La acalasia de esófago  es una enfermedad poco frecuente. Su incidencia en el mundo occidental está entre 1 a 3 por cada 100.000 habitantes y afecta por igual a hombres y mujeres. Su origen es desconocido, varias hipótesis la asocian a diferentes causas como: infecciones (virus),  toxinas, isquemias, procesos inflamatorios locales o autoinmunes.

El daño se localiza a nivel de las fibras nerviosas que regulan el movimiento del músculo
esofágico,  específicamente  las células nerviosas ganglionares inhibitorias no colinérgicas no adrenérgicas del esfínter esofágico inferior, originando incapacidad del esfínter esofágico inferior para relajarse (abrirse) después de la deglución, asociado a ello existe ausencia de movimientos peristálticos de la musculatura del esófago; ambas alteraciones causan la retención de la saliva y alimentos, lo que va a condicionar parte importante de los síntomas y de las complicaciones de la enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas mas frecuentes?

-Dificultad para tragar (disfagia): se manifiesta una vez realizada la deglución del
alimento,este no progresa al estómago, se“atasca” en la parte distal del esófago, la dificultad ocurre no solo para los alimentos sólidos sino para el paso de la saliva y  los líquidos también; generalmente el paciente inicia disfagia para líquidos, extendiéndose progresivamente a los alimentos sólidos.

–Pérdida de peso: suele ser moderado, puede llegar a ser notable según la severidad y la duración de la enfermedad.

–Regurgitaciones de: saliva, líquido y alimentos no digeridos y detenidos en el esófago distal que regresan a la boca; estas regurgitaciones ocurren más en las posiciones de decúbito y conflexión del tronco hacia delante; cuando el enfermo duerme el peligro está en las broncoaspiraciones, que es el paso del líquido y los alimentos a las vías respiratorias superiores o hasta los bronquios, pudiendo  originar episodios de tos o asfixia así como infecciones respiratorias de repetición.

–Dolor torácico: es retroesternal con sensación de opresión, suele confundirse con dolor de origen cardiaco.

-Otros síntomas que pueden presentarse son: halitosis (mal aliento) y pirosis(sensación de quemazón).

¿Es la acalasia una enfermedad maligna?

No, la acalasia esofágica es una enfermedad benigna, no obstante es importante conocer
que,  la persistencia de los alimentos retenidos en el esófago,  puede originar a nivel de
la mucosa del esófago cambios inflamatorios de diversos grados, ulceraciones, leucoplasia y neoplasia (cáncer). Se registra que el cáncer aparece entre un 1-7 % de los pacientes con esta enfermedad, específicamente el “carcinoma epidermoide“.

¿Qué exámenes son útiles para el diagnóstico?

Las tres  pruebas de mayor utilidad  para confirmar el diagnóstico clínico son:

1. Radiografía contrastada o esofagograma de bario, que muestra una imagen típica descrita como “ cola de ratón” o en “ punta de lápiz” que no es más que la forma que toma el esófago dilatado en diversos grados en toda su extensión , hasta llegar a su  extremo inferior que está muy estrecho..

2. Endoscopia digestiva alta, importante no solo para el diagnóstico sino para descartar enfermedad maligna que simule o se asocie a la acalasia.

3. Manometría esofágica, permite el diagnóstico de certeza, registrando los trastornos específicos de la motilidad que caracterizan la enfermedad.

4. Otras pruebas que en ocasiones pueden ser necesarias para el diagnóstico son la ecoendoscopia y tomografía computerizada de la unión esófago gástrica.

¿Qué afecciones pueden simular una acalasia de esófago?

– Trastornos de la motilidad esofágica como: espasmo difuso esofágico.

– El cáncer de la unión esófago-gástrica o cáncer de fundus gástrico.

– La enfermedad por reflujo gastroesofágico.

– Enfermedades coronarias.

¿Cuál es  el  tratamiento de elección?

El tratamiento es específico para mejorar los síntomas, especialmente la dificultad para “tragar”, no la cura de la enfermedad cuya causa como ya comentamos es desconocida aún. El objetivo de los diferentes tratamientos empleados es disminuir la presión del esfínter inferior para permitir el mejor paso de los alimentos del esófago al estómago, evitar las regurgitaciones, broncoaspiraciones y reducir o eliminar el dolor torácico, mejorando la calidad de vida de estos pacientes.

Se han aplicado diferentes opciones terapéuticas: la farmacológica, la endoscópica y la quirúrgica, esta última inicialmente por cirugía abierta y en la actualidad por medio de cirugía laparoscópica (mínimamente invasiva).

El tratamiento farmacológico sabemos que solo es efectivo en los inicios de la enfermedad, cuando los síntomas son ligeros.

El tratamiento endoscópico incluye varias modalidades terapéuticas, la más conocida es el uso de las dilataciones con balón neumático del esfínter esofágico inferior, la literatura refiere una efectividad que va entre un 77% a un 84%, que disminuye cuando se trata a pacientes jóvenes (menores de 40 años). En este grupo de edad el tratamiento de primera elección es el quirúrgico.

La aplicación de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior por medio de endoscopia ha sido empleada desde hace varios años, con un éxito de  alrededor del 78% y baja morbilidad. El inconveniente es no tener una efectividad de larga duración por lo que requiere ser repetida periódicamente para lograr mantener esta eficacia.

Una modalidad endoscópica que recientemente ha sido introducida en la práctica clínica es la conocida como  POEM , (Per-oral endoscopicmyotomy) la cual  intenta reproducir por vía endoscópica los buenos resultados obtenidos por la miotomía quirúrgica laparoscópica, realizando a través de un acceso endoscópico oral una miotomía
(sección de fibras musculares). Los resultados publicados en centros principalmente de China, Japón, Estados Unidos  y algunos de Europa son buenos, pero aun forman parte de protocolos de investigación, controlados por comités científicos que evalúan sus resultados a mediano y largo plazo, así como inconvenientes con el reflujo gastroesofágico referido que aún no están esclarecidos en el empleo de esta novedosa técnica endoscópica.

Los métodos endoscópicos de tratamiento de la acalasia esofágica en general, no tienen la posibilidad de prevenir el reflujo gastroesofágico posterior a disminuir la presión del
esfínter esofágico inferior.

El tratamiento de mayor efectividad y duración a largo plazo es el quirúrgico. Se trata de realizar una miotomía controlada (sección de las fibras musculares longitudinales y circulares) de las zonas enfermas del esófago distal y parte del estómago, este procedimiento llamado en el ámbito médico como “Miotomía de Heller”. La cirugía ,a diferencia de los procedimientos endoscópicos, ofrece la ventaja de poder asociar  un
procedimiento que evite el reflujo gastroesofágico posterior al reducir la presión del esfínter esofágico inferior; considerándose el tratamiento de elección de esta enfermedad, por su efectividad y resultados.

Con la introducción de la cirugía laparoscópica, el tratamiento quirúrgico se ha consolidado como tratamiento de elección, ofrece menor morbilidad, menor  dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria (alta entre 24 h y 48 h después de la cirugía) y permite rápida integración del paciente a sus actividades cotidianas y laborales. Diversos estudios muestran  excelentes resultados en un 90 y 95 % de los pacientes.

Las técnicas laparoscópicas constituyen en la actualidad la “regla de oro” para el tratamiento de la enfermedad.

Dr. Arnulfo Fernández Zulueta

Responsable hospitalización CLB