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Esófago de Barrett (EB), es el término que se utiliza en honor al cirujano Norman Barrett, para definir una condición premaligna, que ocurre en la mucosa de la parte inferior del esófago. Principalmente a causa de la acción de un reflujo gastroesofágico continuado. Esta enfermedad afecta entre un 2 y un 7 % de la población occidental. Se origina por la pérdida de efectividad del esfínter esofágico inferior que es la válvula que impide el paso retrógrado del acido y la bilis del estómago al esófago.

La condición consiste en el cambio del epitelio de la mucosa esofágica normal (células escamosas) de color rosa, que pasa a ser sustituido por  epitelio de tipo intestinal (células caliciformes), con un aspecto endoscópico de color asalmonado, las zonas afectadas puede adquirir formas de lengüetas o llamaradas.

Diferencias entre el Esófago normal y el Esófago de Barret. (Vista endoscópica)
Diferencias entre el Esófago normal y el Esófago de Barrett. (Vista endoscópica)

Importancia Clínica

La repercusión clínica más importante del (EB) está en el mayor riesgo que tienen los pacientes de desarrollar adenocarcinoma (cancér) de esófago. El riesgo de aparición de adenocarcinoma es proporcional al grado de cambio en la mucosa, como es la aparición de displasia, incrementándose el riesgo en un 0.1 – 0,3 % cuando la displasia es de bajo grado y hasta un 6-7 % en caso de aparición de displasia alto grado.

Es importante saber que los pacientes con diagnóstico de Esófago de Barrett deben ser incluidos en un programa regular de seguimiento endoscópico.

¿Cuales son los síntomas del Esófago de Barrett?

El esófago de Barrett en sí mismo no produce síntomas. En cambio, la mayoría de las personas buscan ayuda debido a los síntomas derivados del reflujo-gastroesofágico, (acidez, sensación de quemazón retroesternal, regurgitaciones y dificultad para tragar). Sin embargo, casi la mitad (el 45%) de los pacientes no refieren síntomas o estos son atípicos.

¿Cómo se llega al diagnóstico?

El diagnóstico se realiza mediante el estudio endoscópico de las vías digestivas superiores, donde se pueden identificar los cambios en la mucosa del tercio inferior del esófago. Es la toma de biopsias en la zona y su estudio histológico, lo que permite llegar al diagnóstico definitivo de EB. Cuando se identifican cambios displásicos de alto grado, el diagnóstico debe ser confirmado por al menos dos patólogos diferentes.

Factores de riesgo

Los factores de riesgos mas conocidos son:
– Síntomas de reflujo gastroesofágico persistente.
– Tener antecedentes familiares de esófago de Barrett o cáncer de esófago (factor genético)
– Sexo masculino
– Raza blanca
– Edad superior a los 50 años
– Ser fumador o exfumador
– Presentar aumento de la grasa abdominal

¿Cuales son los tipos de tratamientos?

– Farmacológico, con Inhibidores de la bomba de protones
(IBP)
– Quirúrgico ( funduplicaturas)

El objetivo principal de las dos modalidades de tratamiento es controlar los síntomas y signos endoscópicos del reflujo gastroesofágico.
Los estudios recientes han demostrado que la cirugía antirreflujo, además de controlar de forma más efectiva el reflujo, posibilita la regresión de la displasia de bajo grado, mejor que la terapia médica. A la vez  resultó más efectiva para prevenir la progresión del Barrett al Cancer de Esófago.

El tratamiento ablativo
Esta modalidad de tratamiento ejerce su acción de forma directa sobre el tejido afectado, su aplicación solamente está justificada ante la presencia de displasia de alto grado. Siendo la ablación endoscópica con radiofrecuencia la que ha demostrado una mayor efectividad, en erradicación de la displasia (90 %), constatado en seguimientos de hasta 5 años. Otras formas de ablación endoscópica como la fotodinámica y la crioterapia también son aplicables, pero con menor grado de éxito.

Actualmente las resecciones mucosas endoscópicas, logran erradicar la displasia de alto grado de corta extensión con alta efectividad y resultados similares a la terapia de radiofrecuencia.

Cirugía antirreflujo.

La cirugía antirreflujo se recomienda en pacientes con Esófago de Barrett y síntomas de reflujo gastroesofágico.

La técnica a elegir debe ser preferiblemente una Funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia, que ha demostrado la mayor efectividad en evitar el reflujo gastroesofagico frente a otras modalidades. Este tipo de cirugía debe realizarse por equipos con experiencia que garanticen su máxima efectividad. El procedimiento debe realizarse por laparoscopia, un tratamiento mínimamente invasivo que permite al paciente una recuperación muy rápida y breve estancia hospitalaria. La cirugía permite la corrección de alguna hernia de hiato que puede estar asociada, factor que se ha identificado como de riesgo en la transformación del Barrett a adenocarcinoma.

Este procedimiento debe ser realizado por grupos de expertos en estas técnicas y en el control de pacientes con esófago de Barrett.

¿Quienes son los mejores candidatos para esta cirugía?

Los pacientes que mejor responden al antirreflujo, son precisamente los que han respondido bien al control de los síntomas de reflujo y eliminaron la acidez con el tratamiento médico, utilizando (Omeprazol)

¿Qué pruebas deben realizarse antes de esta cirugía?
– Endoscopia superior con biopsia.
– Manometría esofágica.
– Ph metria de 24 horas.
– Esofagograma.

¿Cómo se realiza la intervención?

La funduplicatura de Nissen realizada por laparoscopia, permite un postoperatorio y recuperación muy rápida; se efectúa a través de orificios milimétricos en la pared abdominal. En la intervención se realiza una reconstrucción de la válvula gastroesofágica, envolviendo el esófago de forma similar a una bufanda con el propio tejido del estomago del paciente, esto evita el reflujo gastroesofágico y además posibilita la corrección de hernias de hiato, que con alguna frecuencia se presenta en estos pacientes.

Explicación animada de la Funduplicatura de Nissen

¿Cómo es la recuperación después de una Fundiplicatura de Nissen?
Tiene características similares al resto de los procedimientos laparoscópicos, una recuperación rápida, ausencia de dolor, con restablecimiento de la ingesta el propio día de la cirugía.

La estancia hospitalaria habitual esta entre 24-48 h. En pacientes seleccionados puede realizarse de forma ambulatoria.
Los pacientes pueden volver a su actividad física y laboral rápidamente en 1-2 semanas.

¿ Como es la dieta después de la cirugía?
La ingesta de líquidos puede iniciarse a las 6 horas de finalizada la intervención, en días sucesivos se progresa a alimentos triturados y semisólidos, durante dos o tres semanas. Hasta de forma gradual entre la 3º-4º semana se restablece una dieta normal según las características especificas de cada paciente.

Dr. Arnulfo F Fernández Zulueta



Hace unos días acudió a la consulta un  joven de 32 años operado de Hernia de estomago y esofagitis de reflujo hacia ocho meses.

Inmediatamente después de la operación presento dificultad para tragar que se acompaño de pérdida de 22kg de peso en este periodo de tiempo.

Estudiado correctamente, se le diagnostico de estenosis secundario a funduplicatura de Nissen y se le realizaron dos dilataciones endoscópicas con balón sin éxito.

El paciente persiste con la misma dificultad para tragar como se aprecia en la radiografía y solo tolera la ingesta de líquidos y triturados con dificultad.

¿Ante esta situación, que se le puede ofrecer al paciente?

En primer lugar se le ha de informar que la única solución es una reoperación por laparoscopia (volver a operar).

Se ha de insistir que las reoperaciones sobre el hiato, son más difíciles y dan más problemas que la operación primera. Por eso la importancia de que se realicen en centros y equipos con amplia experiencia en esta cirugía (de hernia de estómago) y en reoperaciones de estas características. Pues la necesidad de una tercera operación (si fracasara esta segunda) sería aun más compleja y de resultado más incierto.

En segundo lugar, hay que desmontar la operación realizada con cuidado de no perforar ni lesionar el esófago y transformar el Nissen (funduplicatura completa) en una funduplicatura parcial, cuya variante estará en relación con el grado de dilatación y motilidad esofágica, generalmente la operación en que se transforma es un Toupet.

Los detalles técnicos de la operación no son motivo de este post, pero no son nada baladíes en la resolución del problema y el éxito final de la intervención.

Por eso insistimos en la importancia de la experiencia de los centros y equipos que realice estas operaciones.

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La pérdida de voz frecuente, faringitis sin causa aparente, incluso dolor en el cuello y dificultad para tragar, son síntomas que nos hacen consultar con el otorrino para que nos explique la causa.

Tos nocturna, bronquitis asmática, incluso ataque de dificultad respiratoria por la noche cuando estamos acostados, y que nos obligan a sentarnos, incluso a tomar corticoides, son síntomas motivo de consulta en el neumólgo (especialista de pulmón)

Todos los síntomas descritos anteriormente, unidos o no, a acidez y quemazón retroesternal (en la parte central del pecho) son la indicación de que tenemos el esfínter del cardias que no funciona bien, se encuentre o no asociado a hernia de hiato (estómago)

Al no cerrarse el cardias (esfínter que une el esófago y estómago) los ácidos del estómago ascienden al esófago pudiendo llegar hasta la boca e incluso al pulmón, dando todos o algunos de los síntomas indicados.

Es entonces cuando la persona que padece estos problemas empieza el recorrido de médico en médico, de especialista en especialista hasta que alguien le dice que eso puede ser provocado por los ácidos del estómago.

Entonces empieza el peregrinar por los cirujanos, que si no hay una hernia de hiato (estómago) grande asociada, no le quieren operar.

¿Cuáles son las causas por las qué no la quieren operar?

-Qué si a los cinco años volverá a estar igual.  No es cierto.

-Qué si se opera va a quedar peor que antes. Depende de quién le opere y que experiencia tenga en esta cirugía.

-Qué con tratamiento médico estará mejor. Todos estos pacientes acuden al cirujano cuando han fracasado varios tratamientos médicos.

-Qué si es difícil saber si los síntomas le vienen del reflujo. Hay procedimientos de estudio para saberlo antes de la cirugía.

Y mil excusas más.

Les mostramos el caso de una paciente de 56 años, cuyo marido habíamos operado hace años y que acude a nuestra consulta con la historia descrita.

Después del estudio se le realizó una operación por laparoscopia cumpliendo los principios necesarios para solucionar su problema.

  1. Disección del hiato esofágico y cierre del mismo sobre sonda calibrada.
  2. Funduplicatura (manguito) sobre el esófago para impedir que los ácidos suban.
  3. Comprobación de la realización correcta de la operación
Hiato ancho sin Hernia
Hiato ancho sin Hernia.
Disección del hiato esofagico.
Disección del hiato esofagico.
Cierre del hiato calibrado sobre sonda.
Cierre del hiato calibrado sobre sonda.
Funduplicatura ( manguito )  gastrico sobre el cardias ( esfinter ).
Funduplicatura ( manguito ) gastrico sobre el cardias ( esfinter ).


Queremos presentar en este post la cirugía de un paciente que operado en nuestro centro de tiroidectomía total cinco años antes, vino a consulta por un tumor de estómago sangrante que le producía anemia aguda severa y le obligaba a ser transfundido.

Además, durante esos cinco años posteriores a la intervención, había ganado peso, presentando diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, que precisaba tratamiento.



 

Las enfermedades del esófago: cáncer, acalasia y hernia de hiato, entre otras, se acompañan en múltiples ocasiones de trastornos motores (de la motilidad), siendo este síntoma (dificultad para que la comida avance por el esófago) más llamativo que la propia enfermedad que lo provoca.

La realización de una video-radiología como la que presentamos en este vídeo, nos indicará la gravedad del trastorno motor como la causa que lo produce.

Es un procedimiento poco agresivo, de fácil realización que exige la presencia del médico especialista para su interpretación correcta.