Como han podido leer en post anteriores del blog del Centro, la acalasia es una enfermedad poco frecuente, aunque la amplia experiencia y los resultados alcanzados por el equipo de Centro Laparoscópico Dr Ballesta, son la causa de que esta enfermedad sea operada en nuestro centro con relativa frecuencia, al acudir a nosotros pacientes procedentes de diferentes ciudades de España y del extranjero, esto a su vez hace que aumente la experiencia y mejoren los procedimientos y resultados.
La acalasia típica, es un trastorno de la motilidad esofágica, en la que existe un daño de las neuronas entéricas de causa no precisa, posiblemente secundaria a infección viral, alteración autoinmune o neurodegenerativa.
Se caracteriza por la insuficiente relajación del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución y ausencia de motilidad del cuerpo esofágico.
La prueba clave para el diagnóstico es la manometría esofágica, y se debe completar el estudio con la realización de una endoscopia superior y con el examen radiográfico con bario. En casos dudosos podrá requerir realizar Scanner o ecografía tranesofágica.
Hoy recibimos la visita de un paciente de Bilbao, a quien habíamos intervenido hace 8 meses. Acudió a nuestro centro, tras una operación de acalasia que le habían realizado anteriormente complicada con una perforación. Pasó 3 meses en UCI, quedándole como secuela una estenosis del esófago (estrechez del conducto que comunica la boca con el estomago) y disfagia severa (dificultad para comer alimentos solidos). Finalmente solo podía tomar líquidos.
Fue reoperado en nuestro centro de Barcelona en noviembre de 2020 (con mucho miedo por su parte, de someterse a una reintervención, aunque era necesaria) y se solucionó el problema con tres días de ingreso.
En el control endoscópico y radiológico que le hemos realizado, se aprecia perfecto paso del contraste hacia el estómago.
Afortunadamente el paciente ahora come de todo con normalidad.
Felices por el resultado queremos dejar un mensaje:
- Esta cirugía no es muy frecuente y debe realizarse por equipos con amplia experiencia.
- Es más fácil y seguro realizar la primera operación que las reoperaciones por complicaciones.
- Aunque fracase la primera cirugía o no se obtengan los resultados deseados, siempre es posible realizar una segunda operación para solucionar los problemas.
Felicidades a todo el equipo del Centro Laparoscópico Dr. Ballesta por los resultados obtenidos y haber podido una vez más, ayudar a alguien que lo necesitaba. Si quieres saber mas, consulta en nuestra web www.clb.es acerca del tratamiento de la Acalasia
Dr. Carlos Ballesta López.
Han sido varios los pacientes de España y fuera de ella, que en los últimos meses nos han consultado con la misma pregunta:
Me he operado de acalasia y sigo sin poder tragar o peor qué antes ¿Tiene solución? ¿Puedo volver a operarme?
Los resultados de la cirugía de la acalasia dependen de:
1º De un estudio y diagnóstico preciso y certero de la acalasia y su grado empleando todas las pruebas necesarias para ese diagnóstico. Estas pruebas las hemos expuesto y comentado con anterioridad en este blog.
2º De una cirugía precisa, meticulosa y perfectamente realizada.
Esto último conlleva cortar hasta la última fibra que dificulta el paso de los alimentos. Su comprobación con endoscopia durante la operación y la realización de un mecanismo antirreflujo, que cuando cicatrice no vuelva a estenosar la parte distal del esófago, produciendo de nuevo disfagia (dificultad para tragar)
3º Antes de reoperar un enfermo que quedó mal de la primera cirugía, son obligadas varias acciones:
a) Reconfirmar pruebas y diagnósticos previos a la cirugía.
b) Valorar la situación del esófago después de la cirugía.
c) Analizar la cirugía realizada, ver si fue completa y qué tipo de mecanismo antirreflujo se realizó.
Con todo lo anterior sacaremos la conclusión de:
-Sí una nueva cirugía solucionará el problema.
-Qué tipo de cirugía hay que realizar, que varía desde resección de esófago, realizar una nueva cardiomiotomía, o modificar el mecanismo antirreflujo.
El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.
Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.
En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)
El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)
Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.
¿En qué consiste esta operación?
En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.
Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.
La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)
Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?
Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.
El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.
Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.
También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.
La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?
Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.
De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.
En conclusión:
El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.
La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura
Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.
La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)
1-Sección de fibras longitudinales 2-Sección de fibras circulares y exposición limpia de la mucosa
3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta
4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago
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