La cirugía revisional es aquella cirugía, independientemente del procedimiento realizado, que está dirigida a dar solución a un problema en los pacientes a los que previamente se les ha realizado cirugía bariátrica u otro procedimiento para perder peso (incluye procedimientos endoscópicos y/o quirúrgicos)

Las causas más frecuentes de la cirugía revisional son: pérdida de peso insuficiente, reganancia del peso perdido, trastornos metabólicos aparecidos después del procedimiento primario, complicaciones o secuelas de la cirugía (procedimiento) primaria adecuada.

La pérdida de peso insuficiente se puede producir por varios factores, el principal es la incorrecta indicación del procedimiento por parte del profesional que la realizó. La más común ocurre con los procedimientos endoscópicos  (Balón, POSE, Endomanga) y la elección por el cirujano de una operación que no es la adecuada por el peso, características y las enfermedades asociadas (comorbilidades) que presenta el paciente obeso. Por ejemplo realizar una manga gástrica como procedimiento primario a una persona que tiene obesidad mórbida (130 o 160 Kg).

Para evitar este problema hay que realizar una historia clínica inicial profunda, averiguando número de comorbilidades y tiempo de evolución de las mismas. Ausencia de ingesta de drogas y alcohol. Dietas previas realizadas para la pérdida de peso. Explicación exhaustiva y comprensión de la cirugía, los diferentes tratamientos o procedimiento a realizar incluyendo sus riesgos, problemas, pros y contras  y que los objetivos que se quieren alcanzar sean reales.

CADA PACIENTE NECESITA UNA CIRUGÍA ESPECÍFICA EN FUNCIÓN DE SUS CARACTERÍSTICAS

La principal causa de la pérdida de peso insuficiente o la reganancia posterior y/o sus secuelas es la mala indicación de la técnica o procedimiento endoscópico.

CADA PACIENTE NECESITA SU OPERACIÓN QUE NUNCA ES LA MISMA PARA TODOS,  LA ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DEBE SER INDIVIDUALIZADA.

Básicamente, existen tres procedimientos:

-Técnicas restrictivas, incluyendo las endoscópicas: banda gástrica, endomanga y manga gástrica (todas ellas se realizan en quirófano y bajo anestesia general)

-Técnicas hipoabsortivas. Entre ellas se encuentran Scopinaro, SADI y Bypass ileal. Producen una pérdida de peso importante y sus mayores secuelas son las diarreas de difícil control y los déficits carenciales de vitaminas, oligoelementos y proteínas, siendo obligado la toma de suplementos y nutrientes para evitar la desnutrición.

-Técnicas mixtas. La más común y que mejores resultados produce a corto y largo plazo (valorando la pérdida de peso y los efectos secundarios) es el bypass gástrico en sus tres variantes, aplicable a cada paciente, de forma individualizada en función de su IMC

La segunda causa de reganancia de peso o pérdida insuficiente del mismo, es la falta de cumplimiento de los controles por parte del paciente operado.

Dado que la obesidad es una enfermedad crónica, los controles deben realizarse de por vida, independiente de los bien que esté el paciente tras la cirugía.

¿Qué hacer tras la pérdida de peso insuficiente o reganancia, años después de la cirugía?

El primer gesto es un análisis de la técnica o procedimiento realizado y de las causas del fracaso del tratamiento. DEBE REALIZARSE EN CENTROS CON AMPLIA EXPERIENCIA Y RECONOCIDOS (CENTROS DE EXCELENCIA)

El tratamiento consiste en la conversión de la técnica.

-Restrictivas (endomanga o manga) a mixtas (bypass)

-Hipoabsortivas a mixtas específicas para cada individuo en función de su situación.

-Mixtas a hipoabsortivas o a REDO (reposición inicial a la primera operación que dio resultado), corrigiendo los problemas que han llevado a la reganancia del peso: dilatación del reservorio, ensanche de la boca del empalme y alargamiento del asa (ver fotos)

De todo lo anterior se pone de manifiesto la importancia de hacer esta cirugía en centros altamente cualificados, con amplia experiencia en esta enfermedad y sus problemas.

Los trastornos metabólicos en primera opción se han de tratar suplementando los déficits de oligoelementos y proteína, pero cuando esto no sea posible, revirtiendo la técnica como se ha indicado más arriba.

Cuando son problemas tardíos de la cirugía como úlcera, bridas, hernias internas o dolores inespecíficos (poco frecuentes pero que se ha de pensar en ellos), la endoscopia y el TAC abdominal nos orientan en el diagnóstico. Siendo el tratamiento específico para cada caso concreto. Lo importante es actuar con rapidez ante estos casos para evitar complicaciones mayores.

Continuando con la difusión de las charlas que daremos durante el curso de Arequipa, para aquellos que estén interesados, vamos a realizar un análisis de los problemas que pueden presentarse después de la cirugía de la obesidad y cómo prevenirlos para evitar que se produzcan.

Las complicaciones, algunas comunes, mantienen una relación directa y son específicas a la operación realizada: manga gástrica, bypass gástrico y SADI o bypass ileal.

La manga gástrica es un procedimiento sencillo, que por su simplicidad ha alcanzado una gran popularidad; pues no requiere experiencia en sutura y anastomosis.

Su mayor problema o complicación, es que a partir de los dos años de la cirugía el 44% de los operados vuelven a engordar (reganan peso). La causa es que se realiza un tubo gástrico (manga) amplio o que el paciente no siga los controles y consejos médicos de no tomar alimentos con azúcares y/o zumos edulcorados. El paciente al que le han realizado una manga gástrica debe cuidarse y seleccionar la alimentación de por vida.

Para evitar estos problemas, lo primero que se ha de realizar es seleccionar bien al paciente al que se le va a realizar la manga. No puede tener una obesidad mórbida o súper mórbida, no debe ser comedor de dulces (sweet eater) y debe controlarse periódicamente con el nutricionista.

Durante el acto quirúrgico, las complicaciones no son muy frecuentes pero sí difíciles de tratar. Las más comunes son:

Sangrado (hemorragia) por lesión de bazo y/o rotura de vasos cortos. Esta complicación exige una gran experiencia del cirujano para su resolución.

Fístula postoperatoria inmediata o tardía, que puede estar favorecida por la técnica quirúrgica (experiencia del cirujano) y por el tipo y colocación del grapado. La estenosis (estrechamiento) del tubo gástrico en algún punto de la manga o por la torsión de esta cuando no se fija.

La estenosis causa de vómitos, dolor y reflujo de los alimentos (ácidos) a la boca, se produce por estrechez en el cruce de las grapas horizontales (antro) y verticales (cuerpo gástrico); aunque se puede intentar dilatar, en pocas ocasiones es efectivo.

Una mención especial merece la manga o sleeve anillado, pues es un procedimiento que produce estenosis (por la anilla) con todos los problemas que ello comporta (fístula, reflujo, esofagitis, etc…), con una mala calidad de vida, pro los frecuentes vómitos que esta produce.

La resolución de estos problemas debe realizarse en Centros de Excelencia con amplia experiencia en cirugía de la obesidad, ya que de lo contrario “el remedio puede ser peor que la enfermedad”

El bypass gástrico es una técnica mixta. Tiene un componente restrictivo (limita la cantidad de comida que se puede ingerir, como en la manga gástrica) y un componente hipoabsortivo (parte de los alimentos que comemos no se absorben). Es la operación que mejores resultados produce (mejor pérdida de peso con menor número de complicaciones), pero exige una mayor experiencia y capacidad técnica del cirujano que la realiza.

Las complicaciones que pueden producirse son:

Sangrado de la línea de grapas o vasos, de fácil control y que exige una hemostasia cuidadosa durante la operación.

Fístulas de la anastomosis (empalmes) o de la línea de grapas. Es importante comprobar con colorantes especiales si existen fístulas al terminar la operación y dejar un drenaje por si se produjeran de forma tardía. Detalles técnicos que hemos mostrado en las operaciones realizadas en directo, las minimizamos al máximo en nuestra experiencia (0,03% de los operados)

Las complicaciones tardías del bypass gástrico son:

Úlcera de la anastomosis y estenosis de la anastomosis. Estas dos complicaciones se solucionan sin cirugía (dilatación y medicación).

Las hernias, que son poco frecuentes (menos del 3%) han de ser operadas precozmente para evitar problemas graves.

La reganancia de peso (volver a engordar) después del bypass gástrico, es poco frecuente y se produce por la falta de controles y abandono de los consejos médicos, produciendo dilatación del reservorio gástrico y de la boca anastomótica por ingesta de bebidas con gas.

La solución a este problema es la reconversión de la técnica realizada.

El bypass Ileal o SADI, que es el que mayor pérdida de peso consigue, junto a las complicaciones descritas para el bypass, la más grave que presenta son las diarreas invalidantes (impiden que el operado realice una vida normal) y la desnutrición con pérdida de vitaminas y oligoelementos.

La resolución a estos problemas que pueden ser graves (impidiendo hacer una vida normal) y obligan a ingresos frecuentes, consiste en la conversión de la cirugía a un proceso mixto.