Esófago y estómago archivos - Página 5 de 6 - Dr. Carlos Ballesta López

Hernia de hiato gigante es el término con el que coloquialmente llamamos a la Hernia Paraesofágica, es aquella en la que el Hiato Esofágico o anillo que comunica al tórax con el abdomen, se hace tan grande que permite el paso de todo el estómago al tórax, en ocasiones junto al estómago pasa el colon, intestino delgado y epiplón, lo que hace que cada vez el orificio sea más grande y reciba el nombre de “gigante”.

Diagnóstico de la Hernia de Hiato Gigante

La clínica que produce, junto al dolor gástrico y ardores, es de opresión en el pecho, sobre todo después de las comidas, sensación de ahogo (disnea), palpitaciones del corazón (por la presión que realizan sobre el corazón los órganos que han pasado al tórax) y regurgitaciones de los alimentos a la boca (especialmente de noche) con tos nocturna.

Tratamiento de la Hernia de Hiato Gigante

El tratamiento que es siempre quirúrgico, debe hacerse por Cirugía Laparoscopia. Es una hernia difícil de operar, por el gran saco herniario que le acompaña y que habrá que extirpar por el peligro de lesión de los órganos a los que se pega el estómago; esófago, pleura y corazón.

El cierre del orificio herniario es a veces difícil, exigiendo mucha experiencia del cirujano para obtener buenos resultados. Presentamos un vídeo con los diferentes pasos de la operación.

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Ocasionalmente, cuando una persona ha de intervenirse quirúrgicamente por alguna patología, puede que padezca dos enfermedades tributarias de cirugía, por ejemplo: hernia de estómago y piedras en la vesícula; divertículos de colon y hernia umbilical, etc.

¿Se pueden realizar ambas cirugías a la vez?

La respuesta es sí, pero condicionada. ¿Condicionada a qué? Se preguntará el paciente.

A unos principios claros que debe conocer el cirujano que realizará las operaciones, y algunos de los cuales citamos a continuación:

No se debe mezclar (realizar al mismo tiempo) una cirugía contaminada (por ejemplo una apendicitis aguda) con otra limpia (piedras en la vesícula)
No es aconsejable mezclar cirugía oncológica (cáncer) con una cirugía benigna (hernia de estómago).
Si para hacer dos cirugías en la misma operación, el tiempo de anestesia se va a prolongar tres o cuatro horas; es preferible realizar las dos intervenciones por separado; pues los resultados y la recuperación del paciente serán mejores.

En conclusión podemos decir que siempre que sea posible y esté indicado deben realizarse las dos operaciones en un solo acto por ofrecer las siguientes ventajas:

Evitar un acto anestésico, una entrada en quirófano, trámites de ingreso en clínica, medicación (sueros, analgesia, etc.)
Reducir el dolor postoperatorio, riesgos de trombosis o infección.

Por tanto es aconsejable realizar las dos operaciones en una sola intervención, (por ejemplo piedras en la vesícula y hernia de estómago) siempre que la operación no supere las dos horas; pues cuando se alargan más de este tiempo, las ventajas no superan a los inconvenientes.

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Cada vez son más los pacientes que consultan por presentar Esófago de Barrett después de padecer durante años de Hernia de Hiato y seguir tratamiento médico. Hemos de hacer una diferenciación clara entre lo que es y como se comporta la Hernia de Hiato y el Esófago de Barrett; aunque caminen unidos.

La Hernia de Hiato es el resultado de una alteración anatómica a nivel del hiato esofágico, lugar de comunicación virtual entre el tórax y el abdomen. Se caracteriza por el paso parcial del estómago al tórax, es una enfermedad benigna y solo da clínica cuando se une a la incompetencia del esfínter que cierra la unión del esófago y estómago, produciendo ardores, acidez y dolor retroesternal, signos clínicos sospechosos de esofagitis (Se ha de confirmar por endoscopia). La Hernia de Hiato solo ha de operarse cuando produce esofagitis.

El Esófago de Barrett puede ir unido o no a la Hernia de Hiato, es el resultado del reflujo ácido al esófago y constituye el estadio más grave de la esofagitis o inflamación del esófago.

Pero mientras la Hernia de Hiato no puede degenerar en cáncer, el Esófago de Barrett es una enfermedad precancerosa, es decir, a lo largo de los años puede transformar las inflamaciones del esófago en cáncer. Es el resultado de una agresión continua de los ácidos al esófago. El tratamiento del Esófago de Barrett es difícil y multidisciplinar. Médico, endoscópico y quirúrgico. La Cirugía Laparoscópica (cuanto más precoz, mejores resultados) se ha demostrado, con las técnicas antirreflujo, como un pilar básico e indispensable en esta grave enfermedad.

Por consiguiente, toda persona que ha sido diagnosticada de Esófago de Barrett no puede perder el tiempo. Debe solicitar la opinión y tratamiento de un experto sin demora; pues el Esófago de Barrett es el responsable de los adenocarcinomas de esófago que cada vez se están diagnosticando con mayor frecuencia en todos los países del mundo.

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Días atrás, hemos vivido la muerte de Enrique Morente, con una repercusión mediática sólo a la altura de su calidad artística y profesional. La causa Cáncer de Esófago.

Las características del enfermo que lo padecía, hicieron que se comunicara como “Úlcera de Esófago”, para una vez producido el óbito, tras las declaraciones públicas de la familia, con el dolor propio del momento, y posteriores denuncias a la clínica y al cirujano; tener que aclararse que era un Cáncer de Esófago, extendido a ganglios linfáticos. Este caso merece algunas reflexiones médicas, que permitirán al lector, sacar sus propias conclusiones.

La Úlcera de Esófago benigna, es una enfermedad tan rara y excepcional que en los más de 30 años que llevo ejerciendo como cirujano, con especial atención a las enfermedades esófago-gástricas; solo he tenido que operar un caso, por su rareza y forma original de tratarla (se realizó por Cirugía Laparoscópica), mereció una publicación a nivel internacional:

Emergency laparoscopic treatment for acute massive bleeding of an Esophageal ulcer – Surgical Endoscopy
DOI: 10.1007/s00464-002-4230-5

Es una cirugía de urgencia (la intervención no puede esperar ni un día) y Enrique Morente pospuso y eligió el tratamiento, el cirujano y la fecha de intervención, de acuerdo a sus compromisos profesionales.
Por consiguiente, queda claro que lo que padecía Enrique Morente era un Cáncer de Esófago Ulcerado (algo común en los cánceres).

El Cáncer de Esófago es una de las peores y más graves enfermedades que se pueden padecer. La única posibilidad de curación, por otra parte muy baja, es la cirugía complementada con quimio-radioterapia.

Por tanto, la indicación de la cirugía fue la mejor y única posibilidad de curarlo de su enfermedad. El cirujano que lo operó, con amplísima experiencia en este tipo de operaciones, ha repetido esta intervención cientos de veces. La extirpación del cáncer, el esófago y los ganglios por donde se extiende, pegados al corazón a la aorta y a los pulmones, debe realizarse con sumo cuidado a través del hiato esofágico; desde el abdomen.

Es una cirugía difícil y que muy pocos cirujanos realizan con seguridad en España y el mundo, y que fue preconizada por un amigo y conocido cirujano brasileño, ya desaparecido, W. Pinotti. Contaré como anécdota, que hace 30 años cuando se inició esta cirugía en Barcelona, el número de sangrados y complicaciones era muy elevado; pero muchos de ellos curaban. Mientras en el resto de España esta enfermedad no se operaba y se dejaban morir a todos los que la padecían.

El cirujano que operó a Enrique Morente en Madrid, junto con nosotros en Barcelona, éramos los únicos capaces de realizar esta cirugía con posibilidades de éxito.

Con el paso de los años, con la mejora de los medios técnicos y anestésicos, los resultados cambiaron y la técnica se extendió a otros hospitales de España, pudiendo realizarse con más seguridad, incluso por laparoscopia como lo hacemos actualmente en nuestro centro y mostramos en el siguiente video:

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La enfermedad de Reflujo Gastroesofágico Patológico (ERGE), es uno de los problemas más comunes que presenta la población general; siendo la primera causa de consulta médica y una de las enfermedades más simples de resolver por cirugía laparoscópica.

El 20% de estos pacientes presentan síntomas y molestias que le impiden hacer una vida normal.

El ardor, acidez y quemazón, que empieza en el estómago, asciende por el pecho (junto al corazón) pudiendo llegar al cuello. En los casos graves, puede incluso producir faringitis, disfonía (pérdida de voz) y tos por la noche.

En ocasiones, la comida sube espontáneamente a la boca (regurgitación) siendo causa de halitosis y mal sabor de boca. Todos estos síntomas que imposibilitan o dificultan una vida normal, son fáciles de diagnosticar por endoscopia.

¿Por qué se producen estos síntomas de reflujo?

Para entender porque se produce el Reflujo Gástrico-Esofágico y se hace patológico, solo tenemos que fijarnos en el esquema que acompañamos, y los factores que actúan en él.

Como se produce el reflujo gastroesofágico

Los alimentos que ingerimos por la boca, progresan a través de un tubo llamado esófago, situado en el tórax. El tórax tiene una presión negativa respecto al abdomen, mientras este ejerce una presión positiva.

Como consecuencia de la diferencia de presiones, las vísceras y los jugos gástricos que hay en el abdomen tienden a pasar al tórax para equilibrar presión. Por tal motivo se produce la Hernia de Estómago (hernia de hiato), que consiste en que parte del estómago pasa a través del hiato al tórax. La Hernia de Hiato o de estómago es la primera causa del Reflujo Gastroesofágico.

Igualmente, y también como consecuencia de esta diferencia de presiones, los jugos y ácidos gástricos tienden a subir hacia el tórax, a través del esófago (esófago intratorácico). En una persona normal, una válvula llamada esfínter esofágico inferior impide el paso de los ácidos del estómago al esófago (como si fuese una puerta).

Cuando esta válvula pierde su tono (la fuerza que mantiene cerrada la puerta), se abre la unión entre el esófago y el estómago. Esto permite que los ácidos asciendan del estómago al esófago, quemándolo y produciendo los síntomas descritos al inicio.

¿Como evoluciona esta condición?

Ante esta llegada de ácidos, el esófago se defiende mediante contracciones de su musculatura, expulsando de nuevo los ácidos hacia el estómago, lo que se denomina aclaramiento esofágico. Pero antes o después, este aclaramiento acaba siendo insuficiente para eliminar los ácidos que llegan al esófago, haciendo los síntomas continuos y persistentes.

La situación se agrava, como consecuencia de la hernia del estómago que altera el vaciado gástrico y por consiguiente el estómago retiene más ácidos, que suben al esófago y producen aún más acidez (la pescadilla que se muerde la cola). Cuanto más acidez presenta, más grave y severos son los síntomas que sufren las personas que la padecen.

¿Cuál es el tratamiento del Reflujo Gastroesofágico?

El tratamiento puede ser: tomar de por vida inhibidores de los ácidos gástricos (lo que no siempre es eficaz) o realizar una Funduplicatura de Nissen por laparoscopia, a través de incisiones de 5 milímetros.

Ver: Hernia de Hiato y Reflujo Gástrico-Esofágico, Hernia de Estómago; Nissen-Rossetti.

Desde nuestra experiencia en Centro Laparoscópico Dr. Ballesta, el tratamiento por laparoscopia es el mejor y más efectivo para controlar y curar definitivamente el Reflujo Gástrico-Esofágico, sin necesidad de tomar medicación.

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