A raíz del caso de una paciente de 86 años, que tras un año de dolor abdominal de localización en el lado derecho (hipocondrio derecho), que se irradiaba a la espalda, sin que desapareciera del todo con calmantes; perfecta y exhaustivamente estudiada, que había sido rechazada en varias ocasiones para cirugía y que operamos recientemente; queremos hacer unas reflexiones:

• La edad nunca puede ser una limitación para la realización de una cirugía de la vesícula biliar, si esta cirugía está indicada por la sintomatología que presenta la paciente, correctamente estudiada. El cirujano siempre ha de valorar la edad biológica del paciente, nunca la cronológica.

• El estudio completo, ecografía, TAC si procede y analítica, completado por estudio preoperatorio (electrocardiograma, ecocardio, pruebas de función respiratoria y placa de tórax) nos permite valorar la gravedad de la enfermedad y el riesgo quirúrgico individualizado. Esto es lo que marcará la cirugía.
• La cirugía de los casos complejos y edad avanzada, debe realizarla el equipo más experimentado (no por el residente), con el fin de obtener los mejores resultados en cada caso concreto.

Sobre los puntos anteriores recordaremos las indicaciones de la colecistectomía, ya analizada en este blog con anterioridad.

• El hallazgo de piedras en la vesícula, durante una ecografía de rutina en una paciente joven, debe plantear una cirugía sin prisas, pues a lo largo de la vida se puede complicar produciendo una colecistitis (inflamación de la vesícula) o una pancreatitits, que es una complicación grave.
• La presencia de piedras en la vesícula que produce dolor abdominal (hipocondrio derecho) de tipo cólico y repetitivo, es indicación de cirugía para eliminar el dolor y evitar el riesgo de complicaciones (colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis). La diabetes asociada es un factor agravante de la enfermedad.
• No es recomendable realizar viajes a larga distancia y menos a otros países de los que desconocemos su nivel sanitario, padeciendo litiasis biliar sintomática.
• En los casos en que el dolor no cede con analgesia, es persistente e intenso, y se acompaña de fiebre (síntomas de colecistitis), se debe acudir a urgencias y previa confirmación diagnóstica, realizar la cirugía.
• En los casos muy evolucionados, o en los que se acude tarde al médico, puede ser necesario el ingreso con antibióticos para evitar la infección como paso previo a la cirugía.
• En el caso de que las piedras en la vesícula produzcan una pancreatitis (enfermedad grave que puede tener hasta un 10% de mortalidad), el ingreso hospitalario es obligado y el momento de la cirugía depende de cada paciente en concreto.
• Hemos de resaltar, por estudios propios, que cuando se trata de una pancreatitis tipo A, con menos de 48 horas de evolución, la realización de la cirugía inmediata mejora los resultados y disminuye los riesgos y gravedad del paciente.
• Cuando un paciente diagnosticado de piedras en la vesícula, se pone amarillo en las conjuntivas (ojos), nos está indicando el paso de estas piedras al colédoco (conducto de la bilis) y por consiguiente precisa de un tratamiento inmediato.

En este caso ha de ser combinado: endoscópico CPRE (por la boca) para resolver las piedras del colédoco y/o laparoscópico para eliminar la vesícula y las piedras que contiene, evitando el riesgo de que se repita el cuadro clínico de ictericia.

La complejidad de este punto, por los riesgos de la papilotomía endoscópica (CPRE) y/o de la cirugía laparoscópica con abordaje del colédoco, será motivo de que a propósito de otro caso clínico de interés, lo analicemos en profundidad.