Es frecuente que cuando un paciente es remitido para tratar una patología o realizar una intervención quirúrgica, se proceda directamente a ejecutar la indicación sin profundizar demasiado en el análisis integral del caso.

Esta práctica —cada vez más habitual, sobre todo en sistemas de salud sometidos a una fuerte presión asistencial— puede comprometer la calidad del tratamiento. Las limitaciones de tiempo, el elevado número de visitas diarias o las listas de espera largas empujan, muchas veces, a actuar con rapidez. Sin embargo, la medicina de calidad requiere siempre una mirada más profunda.

Un caso clínico que lo demuestra

Recientemente, una paciente de 42 años fue remitida a nuestro centro para una colecistectomía laparoscópica (extirpación de la vesícula biliar) debido a un diagnóstico de litiasis biliar.

Aportaba una ecografía compatible con esta enfermedad. Sin embargo, su analítica sanguínea hizo sospechar la posible presencia de cálculos en el colédoco, lo que justificó la solicitud de una colangioresonancia magnética.

El estudio no solo descartó la presencia de cálculos en la vía biliar, sino que reveló una lesión compatible con un lipoma retroperitoneal. Lejos de limitarnos a la intervención inicialmente indicada, decidimos ampliar el estudio mediante TAC y angio-TAC, los cuales apuntaron hacia un posible liposarcoma retroperitoneal.

Cambio de estrategia quirúrgica

El diagnóstico modificó completamente el plan operatorio. En lugar de una simple colecistectomía laparoscópica, se programó una laparoscopia exploradora con exéresis del tumor retroperitoneal y colecistectomía asociada.

Durante la intervención, que mostramos en las imágenes, se identificaron cuidadosamente las estructuras vitales (arteria ilíaca, uréter, etc.) y se realizó una exéresis completa y radical del tumor, extrayendo la pieza mediante una incisión mínima y protegida.

Conclusión

Si se hubiera procedido directamente a la cirugía indicada sin profundizar en el estudio del caso, esta paciente habría necesitado, meses o años más tarde, una segunda intervención de mayor complejidad y con menor probabilidad de curación completa.

Este caso recuerda la importancia de mantener una visión global del paciente, incluso cuando la derivación parece indicar una patología “sencilla”. La medicina eficaz no solo trata enfermedades: entiende al paciente en su conjunto antes de intervenir.

Autor: Dr. José Luis Plata

Especialista en cirugía general, digestiva, laparoscópica y de la obesidad

Es frecuente la consulta de pacientes que tras realizarse una reducción de estomago por vía endoscópica (por la boca) en Madrid, Barcelona, Granada y otras ciudades de España, meses después han vuelto a su peso inicial, o solo perdieron 10 kg; muy lejos de lo que debian perder y la publicidad engañosa les había prometido.

El caso que presentamos hoy es el de una mujer de 43 años a quien en el 2022 le realizaron una endomanga y que el radiólogo en el informe del tránsito informa como «estómago normal…..» a la cual le hemos realizado un bypass gástrico en C.M. Teknon de Barcelona.

En publicaciones anteriores en este blog (4 de julio de 2025) analizamos las causas del fracaso de las técnicas restrictivas y la más realizada: la manga gástrica.

En este post analizaremos los procedimientos endoscópicos y porque NO están indicados como tratamiento definitivo de la obesidad mórbida o pre-mórbida (tipo II) mostrando imágenes radiológicas y anatómicas después de un procedimiento endoscópico. POSE, APOLLO o ENDOMANGA, que anuncian como realización de una reducción gástrica mediante suturas por endoscopia (por la boca).

Independientemente de los pobres resultados de las técnicas operatorias restrictivas (Gastroplastia vertical, banda gástrica, manga gástrica o sleeve gástrico) expuestos en este blog el pasado cuatro de julio de 2025; el fracaso de las técnicas endoscópicas se basa en los siguientes puntos:

• Los pobres resultados de todas las técnicas restrictivas (banda, manga, etc…) donde el 44% de los pacientes reganan el peso perdido en los dos primeros años de la cirugía.
• Imposibilidad de realizar una técnica restrictiva correcta desde dentro del estómago, por muy habilidoso que el endoscopista sea.
• La eliminación de nuestro organismo, como defensa propia, de las suturas y cuerpos extraños en contacto con la luz intestinal (digestiva) ya se realicen por endoscopia o cirugía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La pérdida de peso inicial que se produce tras los procedimientos endoscópicos, no es por la reducción del estómago, que no lo consigue de forma efectiva y definitiva, pues las mucosas digestivas (estómago, intestino) no cicatrizan. Si no por la inflamación de la pared gástrica que producen los anclajes metálicos con los que estas suturas endoscópicas se realizan (dolor, nauseas y vómitos)  y que producen microperforaciones del estómago.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Al igual que en el balón gástrico, es la dieta que ha de seguir el paciente con el endocrino durante las visitas periódicas, si las cumple, la que le hace perder esos diez o quince kilos que anuncia la publicidad.

 

Durante los treinta años que llevamos tratando la obesidad por laparoscopia, hemos visto una evolución comercial que ha transformado la enfermedad (obesidad mórbida) en un procedimiento estético de negocio publicitario, generalmente engañoso. Que ha banalizado una enfermedad, ignorando su gravedad, la diabetes, hipertensión, apneas, hígado graso, y otras muchas enfermedades que produce la obesidad. Sin tener en cuenta al paciente ni la ética médica a la que los profesionales de la salud estamos obligados.

 

Sin olvidar que tanto los procedimientos endoscópicos (APOLLO, POSE, ENDOMANGA) como la cirugía (Manga, bypass, SADI) necesitan de una anestesia general y tienen unos riesgos que hay que explicar al paciente previamente, independientemente de que el procedimiento se realice en régimen ambulatorio (como algunos equipos quirúrgicos realizan la manga gástrica o el bypass o los endoscopistas su procedimiento)

 

Consideramos prudente un ingreso mínimo de 24 horas para poder controlar el dolor, malestar, vómitos, etc… en los pacientes sometidos a procedimientos bariátricos; si bien nosotros por exceso de prudencia los mantenemos entre 48 y 72 horas.

 

Aunque poco frecuente, en ocasiones los médicos le dicen al enfermo que padece una hernia de hiato (estómago) que le produce problemas importantes, incluso invalidantes, con parte del estómago dentro del tórax, que no se puede operar porque tiene el esófago corto y que tiene que seguir con sus molestias

Radiografías donde se aprecia la hernia de hiato y la unión esófago-gástrica (cardias) en el tórax, delimitamos el diafragma con trazado amarillo

 

 

 

Si bien el concepto de esófago corto y reflujo con hernia de hiato, es un concepto del siglo XX, fundamentado en el anclaje (venas y arterias) situadas por encima del hiato esofágico, que impedían realizar la operación. Hoy en día, con la cirugía laparoscópica, este concepto se ha superado; si bien exige una amplia experiencia por parte del equipo, en cirugía laparoscópica del hiato y mediastino (donde están las fijaciones vasculares)

Los tres preceptos que ha de cumplir el tratamiento quirúrgico de la hernia de hiato son:

-Recolocación del esófago y cardias al abdomen (por eso decían que los esófagos cortos no podían operarse)

-Cierre de orificio herniario (por donde pasa el estómago al tórax produciéndose la hernia)

-Funduplicatura Nissen o Toupet (para reforzar el cardias, esfínter que impide que los ácidos del estómago pasen al esófago torácico)

Si el equipo quirúrgico tiene amplia experiencia en cirugía del mediastino, con la visión que da la óptica de laparoscopia (y que no veíamos cuando operábamos abierto) se pueden disecar y cortar los vasos y anclajes del esófago a través del hiato para que baje al abdomen, sin que sangre, ni lesionar pleura o corazón (por eso la necesidad de que sean equipos con amplia experiencia y tecnología adecuada los que realicen esta cirugía con seguridad)

Debemos realizar aproximación y cierre de los pilares diafragmáticos, siempre con la reducción completa que garantice la adecuada movilización del esófago dentro de la cavidad abdominal

 

Reducido (bajado), el esófago al abdomen (eliminando el concepto de esófago corto), se cierran los pilares hiatales (agujero por el que sube el estómago al tórax) con puntos en X para no desgarrarlos (romperlos) agravando la situación. (La colocación de una malla aquí no está indicada, y colocarla sería contraproducente)

Podemos apreciar el cierre de los pilares, con una adecuada movilización del esófago.

En la siguiente imagen podemos ver la realización de Funduplicatura de Nissen o Toupet para evitar el reflujo.

 

Hemos tenido recientemente dos casos de pacientes, uno de ellos operado tres veces, incluso con colocación de malla, que al no disecar el mediastino, había fracasado la operación en las tres ocasiones previas, en la ultima por llevar malla tuvimos que utilizar la tecnología de rayos laser para asegurarnos de que la cirugía estaba correcta.

El otro es un paciente que diagnosticado de esófago corto se habían negado a operarlo, sufriendo durante muchos años su enfermedad.

Los dos casos fueron operados en nuestro Centro Laparoscópico (Barcelona y Granada) con éxito, resolviendo el problema y la enfermedad como demuestran los controles radiológicos postoperatorios, donde se ve que cumplen los tres preceptos de la cirugía de hernia de hiato:

-Reducción del esófago al abdomen

-Cierre de pilares (orificio de la hernia)

-Funduplicatura esofágica

La foto demuestra el control radiológico post operatorio, con la unión esófago gástrica en la cavidad abdominal, tomando en cuenta su relación con el diafragma.

 

Es sabido que la cirugía de manga gástrica, igual que la del balón gástrico y procedimientos endoscópicos primarios (pose, mega 2, etc.) exige para mantener la pérdida de peso inicial de un estricto control endocrino y una dieta que la mayoría de los pacientes no siguen.

 

La operación consiste en realizar un tubo gástrico fino a lo largo de la curvatura menor gástrica sin afectar a la inervación (motilidad) del estómago, fijándolo al epiplón para evitar torsión del tubo gástrico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El no realizar las dietas y seguimientos es  la causa de qué el 44% de los pacientes que se someten a cirugía de manga gástrica y el 62% de los procedimientos endoscópicos, a los dos años de la cirugía o procedimiento endoscópico, han recuperado el peso perdido y superado el inicial, independientemente de sus variantes.

Al ser una técnica restrictiva pura (sólo se actúa sobre el estómago), se produce una dilatación del estómago operado, que los radiólogos informan como estómago normal, si no les indican que fue operado de manga gástrica. Esta dilatación del estómago (al ser músculo) es mayor, si el paciente toma bebidas con gas  después de la cirugía; pasando a mostrar una capacidad similar a la previa de la cirugía.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La reganancia de peso, se acentúa si el paciente no elimina de su dieta, alimentos, azucarados (zumos, dulces, etc.), puesto que la manga gástrica no modifica la absorción de azúcares y/o grasa, (causantes de obesidad) y alimentos hipercalóricos.

¿Qué se puede hacer si reganan peso después de la manga gástrica, o presentan reflujo y esofagitis?

La técnica de manga gástrica, es un procedimiento de sencilla realización con el que se inician los cirujanos en cirugía bariátrica o de la obesidad. No requiere experiencia en suturas y fue creada por Michel Gagner un cirujano de EE.UU., como el primer paso o tiempo para la realización del bypass gástrico o el bypass leal en los Obesos extremos con índice de masa corporal superior a 60. (Pacientes por encima de los 200 kilos). Por consiguiente, en los pacientes que reganan peso después de la manga, o presentan reflujo y esofagitis, realizarle una nueva manga gástrica, o anillar la existente, es un error con más complicaciones que beneficios (esofagitis, reganancia, etc.) y los consideramos contraindicados. Ante la ganancia de peso después de manga gástrica o alguna de sus complicaciones, lo correcto, es convertirlo en un bypass gástrico en cualquiera de sus variantes que encontrarán en el blog de Centro Laparoscópico. Esta cirugía debe realizarse por equipos con amplia experiencia en cirugía bariátrica.

 

Dr. Carlos Ballesta López