Son varias las veces que hemos escrito en este blog sobre la hernia de hiato (de estómago) y sobre el reflujo gastroesofágico y sus posibles tratamientos. A pesar de lo cual continúan realizando consultas y preguntando sobre la necesidad y utilidad de esas pruebas.

En primer lugar hemos de especificar que hay varias situaciones distintas que incluso los médicos no especialistas mezclan y confunden.

La hernia de hiato (o de estómago, como la llaman los enfermos) puede ser por deslizamiento (paso del cardias y fundus gástrico al tórax) Paraesofágica (pasa el estómago al tórax pero no al cardias) el esófago permanece en su lugar anatómico y el estómago sube pegado a él (de ahí el nombre paraesofágica) y mixtas (ver escritos anteriores)

Estas hernias pueden acompañarse de reflujo gastroesofágico patológico o NO (cardias funcionante)

También puede haber reflujo patológico sin que exista hernia (cardias laxo)

Como hemos escrito en post anteriores el diagnóstico se sospecha por la clínica (reflujo especialmente en decúbito) y se confirma con el tránsito esofagogástrico baritado (nos indica tamaño y tipo de hernia) y la endoscopia (esofagogastroscopia) qué nos informa específicamente si hay esofagitis (la radiografía de estómago no sirve para eso) y permite tomar biopsia (grado de esofagitis y esófago de Barrett)

Con esto se diagnosticarán y podrán tratar correctamente el 80% de las hernias de hiato. El problema surge con el 20% restante ¿Qué pruebas hay que hacer y en que situaciones para tratarlas con seguridad?

La manometría (mide la motilidad del esófago y el tono del esfínter esofágico) es obligado realizarla antes de la operación en los pacientes ancianos; cuando existe disfagia (dificultad para tragar) o si es reintervención (el paciente presenta rediciva herniaria). Esta prueba nos indicará que tipo de operación hay que realizar (funduplicatura total o parcial)

Hace unos días consultó una paciente por dificultad para tragar (disfagia) después de tres cirugías sobre la hernia de hiato paraesofágica.

La primera operación (se diagnosticó mediante tránsito y endoscopia de hernia paraeosfóagica) se le realizó teniendo en consideración que era paraesofágica, sin Phmetria ni manometría. Esta actitud puede ser correcta y no criticable.

La reintervención se realizó también sin manometría ni Phmetría. Es un error no estudiar la motilidad esofágica antes de la reintervención. El paciente siguió con los mismos problemas de antes de la primera intervención. Ante el fracaso de la cirugía cambió de cirujano, y este le realizó como primera medida una Phmetría y manometría. Diagnóstico: trastorno motor de la parte distal del esófago ¡Ponía de manifiesto porqué habían fracasado las dos operaciones anteriores!

Este nuevo cirujano le operó y le realizó una funduplicatura completa (Nissen) lo que aumentó la dificultad para tragar. Había hecho bien el diagnóstico, pero no había indicado la operación correcta. Tenía que haber realizado una funduplicatura parcial (Toupet) Por consiguiente habrá que reoperar otra vez al enfermo y transformar la funduplicatura total en parcial.

Conclusión: No solo hay que realizar bien  el diagnóstico, sino el tratamiento adecuado.

En los casos de reflujo severo sin hernia de hiato (cardias laxo) junto a la endoscopia, y la Phmetría (mide la acidez del esófago) hay que realizar también la manometría (mide la motilidad del esófago y el tono del esfínter) sin esta última prueba NO SE PUEDE OPERAR a un paciente de reflujo, sobre todo en los casos de clínica atípica (neumonitis, tos nocturna, etc…) como henos escrito en post anteriores. Si esto no se cumple, más de la mitad de las operaciones están condenadas al fracaso.

En los casos  de cardias laxo, la funduplicatura total es la única técnica que lo soluciona. Cualquier funduplicatura parcial o procedimiento endoscópico está condenada al fracaso.

Por último ¿Cuándo está indicado realizar un TAC?

Solo en los casos de grandes hernias hiatales o paraesofágicas (sobre las que hemos escrito en este blog) y también puede estar justificado en las reintervenciones de hernia de hiato en las que se ha modificado la anatomía o es difícilmente identificable.

El último caso que nos consultaron, era de un paciente diagnosticado de hernia paraesofágica por endoscopia (situación anómala del estómago) Al realizar el tránsito esofagogástrico e identificar el diafragma izquierdo elevado, con el estómago en abdomen (en las hernias está en el tórax) Solicitamos un TAC diagnosticando parálisis diafragmática izquierda. Evitando una operación innecesaria que solo habría servido para crearle más problemas al enfermo (al operar de algo que no existía)

Espero haber dado respuesta a la pregunta  de si son necesarias las pruebas complementarias.