Paciente de 48 años, con antecedentes de peritonitis apendicular hace 20 años, al que en abril del 2022  con un peso de 160 Kg y un IMC de 46 Kg/m²se le realiza un bypass gástrico por laparoscopia, con una pérdida de peso de 51 kilogramos.

De forma brusca presenta dolor abdominal, nauseas y vómitos en aumento de intensidad, transcurridos 3 días del inicio del cuadro clínico acude a un centro hospitalario donde le realizan radiografía de abdomen, diagnosticándolo de sospecha de oclusión.

Se le coloca sonda nasogástrica no productiva y se propone ingreso para mantenerlo en observación.

El paciente nos contacta telefónicamente y le indicamos que la única prueba diagnóstica que es efectiva en los pacientes operados de obesidad, es el TAC abdominal.

Se le realiza TAC abdominal que describe como “cuadro oclusivo con dilatación de asas sin etiología clara que informa de obstrucción mecánica de intestino delgado, con cambio brusco de calibre en asas de yeyuno localizadas en mesogastrio, probablemente en contexto de síndorme adherencial (bridas). No se observan signos de sufrimiento de asas en el momento actual. Cambios de by-pass gastroyeyunal y de herniorrafía umbilical”

Ante el resultado del TAC sugerimos la realización de una cirugía de urgencia para solucionar la oclusión; que en nuestra opinión, por su frecuencia, aunque el TAC no lo informa, se trata de una hernia interna de pie de asa.

Ante la diferencia de opinión con los médicos del hospital en el cual se encontraba ingresado, solicita traslado al Hospital Universitario Moncloa de Madrid, donde lo operamos de urgencia.

En la intervención encontramos una peritonitis difusa Fotos 1 y 2 por una perforación puntiforme de la zona herniada y dilatación gástrica.

Vídeo de la perforación,

Ante la grave situación del paciente se realizó lavado profuso de la peritonitis, sutura del orificio de la perforación, Foto 4 reducción de la hernia interna y cierre de los mesos y colocación de una sonda en el estómago dilatado. A las 72 horas el paciente abandonó el hospital tolerando dieta oral con el problema resuelto, incorporándose a los cinco días a su actividad laboral.

Este caso que por su gravedad y resolución produce una gran satisfacción al equipo quirúrgico, nos deja varias enseñanzas:

1-Ante un dolor abdominal en los pacientes operados de obesidad, la primera y única prueba diagnóstica a realizar es el TAC.

2-Ante el diagnóstico de oclusión en un paciente operado de obesidad, la sonda nasogástrica nunca es resolutiva y el tratamiento de observación aumente la gravedad y complicaciones (isquemia, perforación, etc..). como ocurrió en este caso.

3-La cirugía urgente se debe hacer por laparoscopia, pero hay que hacerla de forma segura, por lo que es el cirujano que la realiza según su experiencia, el que decidirá si hacerla abierta o por laparoscopia.