Diabetes mellitus archivos - Página 2 de 3 - Dr. Carlos Ballesta López

La diabetes tipo 2, que se presenta en la edad adulta, afecta a unos 6 millones de españoles y a 250 millones de personas en todo el mundo y se prevé que en la próxima década alcance los 300 millones.

Es el tipo más común de diabetes y el 90% de los enfermos diabéticos son de tipo 2, presentándose cada vez en pacientes más jóvenes. Son muchos los factores que predisponen al desarrollo de una diabetes tipo 2: sexo, más frecuente en mujeres, y la edad como signo de vejez qué va unida a esta patología, siendo los niños los que presentan diabetes tipo 1; solo entre el 1% y 2% de la diabetes diagnosticada en estos casos es tipo 2. Según los últimos estudios científicos esta cifra ha aumentado; entre el 8% y el 45% de los niños diabéticos, según los países, y trabajos publicados, al ser diagnosticados tienen una etiología no inmunológica. La mayoría de la diabetes tipo 2, qué se presenta en niños y adolescentes, está ligada a la obesidad infantil. Por consiguiente, todo niño con obesidad que debuta como diabético, hay que descartar que sea de tipo 2. Si tenemos en cuenta que más del 25% de los niños españoles tienen obesidad, es obligado asociar las dos enfermedades, y no clasificar la diabetes como tipo 1 solo por la edad de aparición.

Sobre esta base, ¿cuáles son los criterios diagnósticos en la diabetes mellitus?

El principal método diagnóstico es la glicemia basal en ayunas (GBA) y la alteración de tolerancia a la glucosa (ATG) siendo la HbA1c (hemoglobina glicosilada) el método de control más eficaz para valorar la respuesta de la diabetes a un tratamiento, bien sea médico o quirúrgico.

A pesar del fácil y simple método diagnóstico de que disponemos hoy, el 30% de los pacientes diabéticos no saben que lo son, diagnosticándose con un retraso de entre cinco y siete años, entre el inicio de la enfermedad y su diagnóstico definitivo. La mitad de los obesos mórbidos que vienen a consulta para cirugía son diabéticos y no lo saben o no se han tratado. Son estos pacientes, con alteración de tolerancia a la glucosa (ATG) y resistencia a la insulina, los que presentan más riesgo de padecer infarto, ictus o enfermedad vascular periférica. Existen una serie de factores de riesgo predisponentes para padecer diabetes, como son: obesidad, sedentarismo, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial (superior a 140/90), hipercolesterolemia, triglicéridos elevados, antecedentes de diabetes gestacional, o recién nacido con peso superior a 4 kg. Todo esto que hoy lo englobamos bajo el concepto de “Síndrome Metabólico”, ahora es susceptible de tratamiento quirúrgico o lo que es lo mismo, mediante una operación podemos eliminar la diabetes y todos los factores que la acompañan e inducen.

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Hemos escrito muchas veces en el blog sobre las enfermedades que produce la obesidad en el páncreas: DIABETES, en el pulmón: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA con necesidad de CEPAP, sobre el corazón: INFARTO, o sobre el hígado: HIGADO GRASO O CIRROSIS.

Hoy queremos abordar el efecto de la obesidad sobre la columna vertebral y las articulaciones (rodillas, tobillos, etc…) Mirando con detenimiento las fotos que acompañamos, todos entendemos los efectos que tiene, responsable de las hernias de columna vertebral, de los dolores en la cadera o en las rodillas.

Para ello pondremos un ejemplo fácil de entender: nuestro cuerpo se comporta como un edificio donde el cálculo de resistencias que realizan los arquitectos para que no se hunda, sería, aplicado a la persona, el IMC (Índice de Masa Corporal) que no debe ser superior a 25.

Correspondería a poner unos cimientos para tres pisos y construir exactamente tres pisos encima. Es la resistencia de nuestros huesos y articulaciones, para un Índice de Masa Corporal de 25.

¿Qué pasa si sobre unos cimientos para tres pisos construimos cuatro? Nada. El edificio lo resiste. Esto es lo que ocurre con nuestro cuerpo cuando el IMC es de 30, pero nuestras articulaciones lo resisten bien.

Si en esos mismos cimientos colocamos cinco pisos (IMC 35) el edificio se resiente y nuestro cuerpo también, pero no se cae.

Si ponemos seis pisos (IMC 40), siete (IMC 50) u ocho (IMC 60) el edificio se hunde y nuestro cuerpo se destroza.

Aparecen dolores en las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos) hernias de columna, etc.. Además de problemas de hígado, corazón, pulmón, etc.. (diabetes, hipertensión, colesterol, etc..)

Por consiguiente todo paciente con IMC superior a 35 debe acudir al médico y poner solución a su problema antes de que su cuerpo se derrumbe.

Ahora calcúlese su IMC: Peso)/Talla² o ponga sus datos en nuestra balanza y sabrá lo que debe hacer.

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Siempre he soñado con que algún día mi país, España, sea un país riguroso, serio y honesto; y siempre he admirado a los nórdicos que a falta de sol tienen rigor en las finanzas y en los estudios científicos.

Dejo en este post la última publicación de la revista más prestigiada en el mundo médico “LancetEndocrinology”, donde con estudios numéricos demuestran que es mejor para la salud del diabético y para las arcas del estado, operar un paciente que necesita medicación que tratarlo durante todo su vida.

Aquí resumimos el artículo:

LancetEndocrinology

September 17,2015-10-09 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00290-9

Costes sanitarios a los 15 años después de cirugía bariátrica en pacientes con diferentes niveles de glucosa: resultados del estudio Swedish Obese Subjects. (SOS)

La cirugía bariátrica previene y provoca la remisión de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes. El efecto de los niveles de glucosa preoperatoria, antes de la intervención, en los costes sanitarios a largo plazo, es desconocido. Nos gustaría evaluar los costes en 15 años para los pacientes con obesidad tratada de forma convencional o con cirugía bariátrica que han sido normo glicémicos, prediabéticos o diabéticos tipo 2 antes de la cirugía.

El Swedish Obese Subjects (SOS) es un estudio prospectivo realizado en adultos que se sometieron a cirugía bariátrica simultáneamente con los qué fueron tratados convencionalmente, con medicación y consejos; (37-60 años. IMC ≥34 en hombres y ≥38 en mujeres) obtenidos de 25 departamentos quirúrgicos suecos y 480 centros de salud primarios. Los criterios de exclusión fueron los mismos para ambos grupos, haberse sometido previamente a cirugía gástrica o bariátrica, enfermedad cardiaca o infarto reciente, desórdenes psiquiátricos y otras contraindicaciones para la cirugía bariátrica.

El tratamiento convencional (no operación) incluía desde los pacientes sin tratamiento, hasta los que con medicación habían modificado su estilo de vida. En este estudio recuperamos los costes de medicamentos recetados a los pacientes a través de cuestionarios y del registro de recetas médicas sueco. Recuperamos los datos de pacientes hospitalizados y los que se controlaban ambulatoriamente, a través del registro nacional de pacientes sueco. Siguiendo la muestra vinculamos los datos registrados durante 15 años. Ajustamos las diferencias de medidas para las características basales. El estudio se registró en ClinicalTrials.gov, número NCT01479452

Entre el 1 de septiembre de 1987 y el 31 de enero de 2001, un total de 2010 pacientes sometidos a cirugía bariátrica y 2037 sometidos a tratamiento convencional (medicación) fueron incluidos en el estudio SOS. En él, hicimos el seguimiento de 4030 pacientes (2836 eran normo glicémicos, 591 pre-diabéticos, 603 diabéticos)

Los costes de medicamentos no difieren entre los qué se les había realizado cirugía bariátrica y los tratados convencionalmente (medicación) en el subgrupo de los normo glicémicos (cirugía 10.511 $ vs tratamiento convencional 10.680 $)

En los prediabéticos sí había diferencia, los tratados con cirugía presentaban menos coste que los tratados de forma tradicional (medicación) (10.194 $ vs 13.186$) e igualmente para los diabéticos (14.346 $ vs 19.511 $). Comparado con el grupo tratado de forma tradicional (medicación), notamos que en los pacientes hospitalizados los costes para los pacientes intervenidos eran mayores en el grupo de los normo glicémicos (51.225 $ vs 25.313 $) prediabéticos (58.699 $ vs 32.681$) y diabéticos (61.569 $ vs 47.569 $)

No encontramos diferencias entre los costes de ambos grupos en los pacientes controlados ambulatoriamente. (Sin ingreso hospitalario)

Los costes totales fueron más elevados en los pacientes en el grupo de normo glicémicos y prediabéticos operados, que los de los pacientes tratados convencionalmente. En el subgrupo de diabéticos, no detectamos diferencias significativas entre los costes de ambos grupos (88.572$ vs 79.967$)

Interpretación: Los costes sanitarios totales fueron más elevados para los pacientes normo glicémicos tratados con cirugía que los no operados, pero no detectamos diferencia entre los grupos de cirugía y los de tratamiento convencional para los pacientes con diabetes. Los costes sanitarios a largo plazo apoyan la priorización de los pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 para cirugía bariátrica.

Aquí dejamos el enlace para que puedan ver esta cirugía.

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Hace años publicamos un estudio resaltando las enfermedades que la obesidad producía en el corazón y como desaparecían tras la cirugía. (Relationship between adiponectin and left atrium size in uncomplicated obese patients: Adiponectin, a link between fat and heart -Ybarra, J., Resmini, E., Planas, F., Navarro-López, F., Webb, S., Pou, J.M., Santos, A., Ballesta-López, C. Obesity Surgery volume 19, issue 9, year 2009, pp. 1324 – 1332)

Recientemente La American Diabetes Association y la American Heart Association, han establecido de común acuerdo una declaración científica sobre los hábitos adecuados para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en adultos afectos de diabetes tipo 2 (DM2), en la que incluye recomendaciones de opciones quirúrgicas para la pérdida de peso. (Bariatric News. AHA/ADA. Scientific Statement. Circulation. 2015;132:691-718)

Reconocen que la cirugía bariátrica es “el tratamiento más efectivo para obtener una pérdida de peso significativa y duradera en el tiempo, en los pacientes con obesidad” y que la cirugía bariátrica y metabólica cada vez está más aceptada para obtener resultados en la remisión de la diabetes tipo 2. Tanto la Federación Internacional de la Diabetes (2011) como la Sociedad de la Obesidad (2014) recomiendan que los adultos con un IMC >30 ó >35, respectivamente, con una obesidad con comorbilidades como la diabetes, deben ser dirigidos a un cirujano bariátrico.

Esta reciente declaración, corrobora las propuestas que venimos haciendo desde hace veinte años y publicadas en múltiples revistas científicas.

Está basada en los datos obtenidos sobre cirugía bariátrica entre 136 estudios. Aunque eran a corto plazo (˂ 5 años), después de > 22,000 operaciones bariátricas, siendo desigual los resultados en función de la operación realizada y obteniendo los mejores resultados con el by-pass y el switch duodenal.

Con relación a los seguimientos a largo plazo, la declaración cita datos del estudio Swedish Obese Subjects (SOS), que a los 15 años reportó una pérdida de peso mayor para el by-pass gástrico que para las otras operaciones estudiadas (banda y gastroplastia vertical anillada) consistentes solo en reducción gástrica.

La declaración también muestra que múltiples estudios han demostrado significantes y sustanciales mejoras en las glicemias en las diabetes tipo 2 en aquellos pacientes con obesidad severa (IMC ≥ 35 Kg/m2) después de los procedimientos quirúrgicos para la pérdida de peso. En un análisis que incluía 19 estudios (la mayoría de observación) y 4,070 pacientes reportados el porcentaje de resolución de la diabetes fue de 78% después de la cirugía bariátrica, pasando a ser pacientes no diabéticos con una hemoglobina glicosilada normal sin medicación.

Igualmente, estudios retrospectivos evaluaron el efecto de la cirugía metabólica en la progresión de las enfermedades microvasculares tales como la retinopatía y la neuropatía en los diabéticos tipo 2. Los resultados sugieren una importante reducción en el desarrollo de estas lesiones después de la cirugía bariátrica.

La clave fundamental para la indicación de esta cirugía es que se realice en centros donde los riesgos de complicaciones se reducen al mínimo; de ahí la importancia de centros especializados y auditados por las sociedades científicas.

Por lo que siguiendo la publicación, podemos concluir qué:

La cirugía bariátrica puede revertir o mejorar algunas enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo la diabetes tipo 2

Existen evidencias que apoyan el descenso a medio y corto plazo de las enfermedades cardiovasculares, aunque estos datos se extraen de estudios únicamente observacionales.

La cirugía bariátrica puede ser particularmente adecuada para los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad severa (IMC ≥35 Kg/m2) ya que estos pacientes pueden mejorase de las comorbilidades que provoca la obesidad y mejorar significativamente sus controles glicémicos en comparación solo con la terapia médica.

Estos dos datos unidos son el punto culminante de cómo la cirugía bariátrica funciona en la pérdida de peso, mejora de la A1c (con la que se mide la diabetes) y mejora en el factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

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La cirugía de la diabetes, a pesar de que venimos realizándola desde hace casi una década y que las revistas científicas más prestigiosas del mundo la aconsejan como método para curar la diabetes tipo 2, todavía los médicos generales, endocrinos y demás personal sanitario que tratan y controlan esta enfermedad y sus complicaciones, no dan respuesta a las dudas que el paciente diabético les plantea cuando toma la decisión de operarse. Ante esta situación, como paso previo a la cirugía, debemos dar respuesta a una serie de preguntas.

1º ¿Mi diabetes se cura con la operación?

No todos los tipos de diabetes ni todos los diabéticos se curan con la cirugía. La diabetes tipo 1 no responde a la operación; solo responde la diabetes tipo 2 y la mejor respuesta se obtiene cuando esta está asociada a la obesidad.

2º Tengo diabetes tipo 2 ¿Puedo operarme?

En principio todo diabético tipo 2 es tributario de cirugía. Solamente los pacientes con diabetes de larga duración y sin reserva pancreática son descartados para la cirugía. No obstante, antes de descartar un paciente debe realizarse un estudio en profundidad,

La reserva pancreática, que nos garantiza la respuesta a la cirugía, se mide mediante un análisis de sangre.

3º ¿Cómo se sabe si voy a responder a la operación?

Mediante un análisis de sangre especial. Midiendo la reserva pancreática que la valoramos por la hemoglobina A1c glicosilada, el péptido C y anticuerpos anticélulas β

Si la reserva pancreática es positiva, la respuesta a la cirugía será buena y es aconsejable operarse.

4º ¿Cómo se realiza esta operación?

La operación se realiza por laparoscopia, sin abrir al paciente, mediante cinco pequeñas incisiones de 5 a 10 mm. Eliminando los riesgos de infecciones y problemas de la cirugía abierta. El riesgo de esta cirugía es similar al de una operación de vesícula o de hernia de estómago.

5º ¿En qué consiste la operación?

La intervención modifica el circuito de los alimentos, interactuando en una serie de hormonas que a través del páncreas son responsables de la diabetes.

6º ¿Cómo puedo saber si mi diabetes es grave?

El médico mide la gravedad de la diabetes mediante la HbA1c glicosilada y la reserva (capacidad de respuesta que aún tiene el páncreas) junto a una serie de signos clínicos: afectación ocular, renal, cardíaca y de extremidades) Pero el paciente puede sospecharlo por las necesidades de medicación (insulina o antidiabéticos orales) que necesita para controlar la diabetes, así como por la cantidad de órganos afectados: retinopatía diabética, dolores en extremidades, vascularización de los dedos de los pies, etc, etc…

Lo correcto es que sea el equipo multidisciplinar que lo va a tratar (endocrino, cirujano, etc..) quien le indique la gravedad.

7º ¿Cómo sabré si la operación ha funcionado?

Por la reducción y o desaparición de las necesidades de medicación; que se manifiesta en cada paciente, entre los primeros días del postoperatorio y los tres meses siguientes. Hemos operado pacientes que necesitando 80 UI de insulina han pasado en dos semanas a no necesitar ninguna http://www.clb.es/medios/generalista?page=1

Pero lo más importante es la reducción o normalización de la HbA1c (hemoglobina glicosilada)

8º ¿Se puede cuantificar (medir) el porcentaje de beneficios del tratamiento de la diabetes?

Sí, mediante el descenso porcentual de la hemoglobina glicosilada, por cada unidad que baja, se reduce:

14% del riesgo de infarto del miocardio.

37% del riesgo de retinopatía diabética.

43% del riesgo de amputaciones de extremidades.

21% del riesgo de mortalidad.

9º Una vez que se ha normalizado la HbA1c y he dejado la medicación ¿Puedo comer azúcar como una persona que nunca fue diabética?

No, el sustrato diabético persiste, si toma azúcar un día aislado, no pasará nada, pero si toma cada día reaparecerá la diabetes. El sustrato de la enfermedad pancreática persiste a pesar de la operación.

10º ¿Qué avances médicos se esperan en el tratamiento de la diabetes?

Por una parte, la colocación de sensores pancreáticos que regulan bombas subcutáneas de insulina de forma que el paciente no tenga que preocuparse y solo cargue la bomba cada 2 ó 3 meses.

La implantación de células madre para que evolucionando a células pancreáticas, sustituyan la función de las células enfermas.

Estas son las principales líneas de trabajo en la actualidad, junto otras líneas en via experimental.