Acalasia Esofágica y la miotomía incompleta.
La acalasia típica, es un trastorno de la motilidad esofágica, en la que existe un daño de las neuronas entéricas de causa no precisa, posiblemente secundaria a infección viral, alteración autoinmune o neurodegenerativa.
Se caracteriza por la insuficiente relajación del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución y ausencia de motilidad del cuerpo esofágico.
La prueba clave para el diagnóstico es la manometría esofágica, y se debe completar el estudio con la realización de una endoscopia superior y con el examen radiográfico con bario. En casos dudosos podrá requerir realizar Scanner o ecografía tranesofágica.
Imagen típica de radiografía afinamiento del esófago en forma de “pico de ave o punta de lápiz “.
¿Cuales son los síntomas acalasia esofágica?
Los más comunes son dificultad para tragar alimentos sólidos y líquidos y regurgitaciones; a ello se añaden el dolor torácico y pérdida de peso.
El tratamiento de acalasia esofágica
Existen diversos tratamientos para mejorar los síntomas entre ellos están las dilataciones esofágicas, inyección de toxina botulínica del esfínter esofágico inferior y la miotomía esofágica, siendo esta el fundamento de los tratamientos más utilizados actualmente.
¿En qué consiste la miotomía esofágica?
Consiste en la sección de las fibras musculares, del tercio inferior del esófago y la parte superior del estómago, con el objetivo de alcanzar la relajación del esfínter esofágico inferior y mejorar la motilidad del cuerpo esofágico.
La sección de las fibras debe ser precisa y extensa, hasta completar aproximadamente 7cm, para evitar recidiva de los síntomas.
La miotomía de Heller por laparoscopia, con la asociación de una técnica antirreflujo, es el tratamiento más completo para tratar esta enfermedad.
En los últimos años se ha introducido la posibilidad de realizar la miotomía también de forma endoscópica, POEM (peroral endoscopic myotomy), esta técnica aparenta tener una efectividad similar a la quirúrgica, con el inconveniente de no poder prevenir el reflujo gastroesofágico, que se origina posterior a la realización de una miotomía adecuada.
La dilatación con balón neumático y la inyección de toxina botulínica son tratamientos alternativos. Requieren ser repetidos y son una alternativa útil para pacientes no jóvenes o presentan algún riesgo especifico para ser tratados con algún tipo de miotomía.
¿Por qué puede fracasar la miotomía?
La miotomía de Heller por laparoscópica como el POEM, son técnicas efectivas y seguras, sin embargo ambas requieren de varios detalles técnicos para realizar la sección completa de las fibras musculares circulares, cuando esto no se logra se denomina “miotomía incompleta”, la parte que queda incompleta o con extensión insuficiente es en la zona del estómago conocida como cardias, donde técnicamente es mas difícil trabajar.
¿Cómo se identifica la miotomía incompleta?
Los pacientes tendrán los mismos síntomas de antes de operarse o habrán experimentado escasa mejoría, es decir mantienen dificultad para tragar.
En estos casos se debe acudir a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad, donde se realizarán todos los estudios que permitan confirmar la verdadera causa de los síntomas y la existencia de una miotomía incompleta.
¿Qué hacer?
Si se confirma el diagnóstico, inicialmente se recomienda realizar una dilatación neumática, y si con ello no se logran solucionar los síntomas, será necesario realizar una nueva miotomía.
La nueva miotomía debe ser más extensa y se puede elegir realizar mediante técnica de POEM o por nueva miotomía laparoscópica, la elección del método, debe estar acorde a las características clínicas del paciente, los resultados de los exámenes y la experiencia del equipo médico.
La segunda miotomía suele ser de una mayor complejidad y requiere de gran experiencia, por lo que es recomendable hacerlo en un centro especializado y en manos de personal experto en estos procedimientos laparoscópicos y/o endoscópicos.
Dr. Arnulfo F Fernández Zulueta
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