Acalasia cuando operar y qué hacer
El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.
Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.
En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)
El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)
Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.
¿En qué consiste esta operación?
En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.
Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.
La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)
Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?
Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.
El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.
Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.
También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.
La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?
Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.
De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.
En conclusión:
El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.
La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura
Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.
La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)
1-Sección de fibras longitudinales 2-Sección de fibras circulares y exposición limpia de la mucosa
3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta
4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago
4 comments
LUZ
15 enero, 2015 at 22:59
Hola,
Me han diagnosticado acalasia hace poco, hace años que lo sufro con los mismos síntomas, sin empeoramiento, disfagia ocasional a sólidos. He leído como bien dices que la mejor opción para prevenir otras complicaciones futuras (como dilatación del esófago) es operar, pero mi pregunta es: Sé que no es una enfermedad muy común y que no se operará con mucha frecuencia, con lo cual, ¿dónde me puedo operar en España, concretamente en Andalucía, que me ofrezca garantías? No sé si puedes ayudarme.
Gracias de antemano.
Un saludo y gracias por el post.
Dr. Carlos Ballesta Ballesta López
26 enero, 2015 at 22:04
Desconozco donde vive de Andalucía , pero en Granada , hospital Inmaculada, tenemos un centro. Puede llamar, el teléfono lo encontrara en la página web y pedir visita . Traiga todas las pruebas que tenga y le explicáremos todos los detalles de la operación, etc..
rosagime1212
19 septiembre, 2015 at 19:36
Doctor Ballesta:
He sufrido durante 2 años constantes espasmos esofágicos de día y de noche, agravados en épocas de estress. Tomé mucho Cidine y mucho Nexium. Cambié de médico y me eliminó ese tratamiento y me empezó a hacer pruebas.
Hacia Abril o Mayo comencé con continuos atragantamientos e imposibilidad de tragar la saliva durante la noche lo cual me hace toser constantemente y no poder dormir.
Tras unas radiografías con bario, una gastroscopia y una manometría el médico concluye que efectivamente hay un trastorno motor pero que las pruebas no permiten diagnosticar con seguridad una acalasia.Me ha citado para dentro de un año…y yo así no puedo vivir,
Por otro lado la madre de mi yerno, que es psiquiatra me dice que mi empeoramiento coincide en el tiempo con la retirada progresiva de la PAROSETINA que llevo tomando la friolera de 20 años. Llevo varios meses bajando de 20 mg a 10mg.
Así que he vuelto a subirla a 20mg con la esperanza de que esta disfagia sea consecuencia de la deshabituación del seroxat…¿Tiene constancia de alguna persona que haya experimentado esto mismo?
Le agradezco de antemano su atención
Dr. Carlos Ballesta Ballesta López
28 septiembre, 2015 at 19:34
Ha de profundizar en el diagnóstico » si no sabe lo que tiene difícilmente puede tratarlo».