CIRUGIA COMBINADA

Cuando se padecen dos patologías diferentes que responden a operación, es común que el paciente que las padece se haga la misma pregunta:

¿Puedo hacerme las dos operaciones a la vez?

Presentamos el caso de un paciente que ingresa de urgencias por hemorragia aguda (vómitos de sangre) e hipotensión (mareo y pérdida de conciencia)

Se le realiza una gastroscopia (ver foto) que muestra tumor gástrico ulcerado responsable de la hemorragia.

El enfermo es diabético tipo 2 medicación dependiente.

Después de un estudio en profundidad y recuperada la situación hemodinámica del paciente, se plantea realizar solo la operación de tumor gástrico, o dado que este no tiene riesgos de malignidad, asociar una cirugía que le permita perder peso y curar la diabetes.

Esta segunda opción, que es la que nosotros preferimos es preciso siempre adaptarla a las condiciones específicas de cada enfermo.

La elección de la técnica a realizar dependerá de las enfermedades que se asocien y de las características de las mismas.

Ha de ser siempre la experiencia del cirujano, las enfermedades que presenta el paciente; y la importancia de estas, las que marquen la conducta a seguir.

Es común y generalmente aceptado asociar en una misma operación la curación de la hernia del estómago y las piedras en la vesícula (si se padecen las dos enfermedades) Pero es más discutible y de ahí la importancia de este post, asociar las cirugías cuando son enfermedades inflamatorias o tumores benignos.

En este caso, el primer objetivo es quitar el tumor que produjo la hemorragia; por lo que la segunda cirugía estará condicionada a la primera.

La cirugía de la diabetes tipo 2, es un procedimiento consolidado a nivel internacional; si bien el procedimiento que nosotros hemos preconizado hace años es el by-pass metabólico, frente al sleeve o manga gástrica (por su mayor índice de curación);  en este caso, la existencia del tumor aconseja realizar un sleeve.

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endosleeve

Hace unas semanas se anunciaba en prensa “El método Endosleeve logra que el 70% de los obesos tenga un peso normal. Ha sido diseñado al cien por cien por médicos españoles y se realiza sin cortes ni cicatrices

En este post intentaremos aclarar que es un Sleeve gástrico, como se realiza y pros y contras de esta técnica , para posteriormente, analizar el método Endosleeve y demostrar que es imposible realizar un Sleeve por endoscopia.

El Sleeve gástrico diseñado por el Dr. Michel Gagner hace más de una década, es una técnica de reducción gástrica (restrictiva) que consiste en realizar un tubo gástrico reduciendo la capacidad del estómago, de diez a uno, para producir una saciedad precoz (comiendo menos se pierde peso) lo que asociado a dieta hipocalórica, permite que el paciente pierda peso.



En diferentes ocasiones hemos expuesto los riesgos de realizarse una manga o sleeve gástrico, por simple y sencilla que parezca esta técnica.

Incluso sin ser partidarios de ella, hemos expuesto en cursos y congresos ( Congreso Mundial de la IFSO Estambul 2013) los pasos a seguir para evitar estos problemas.

El riesgo de fístulas, torsión, estenosis y reflujo, junto a ser un procedimiento no útil para tratar la diabetes que acompaña a más del cincuenta por ciento de los obesos, reduce la indicación de esta técnica para casos muy concretos.

El caso que mostramos hoy es un ejemplo de todo lo expuesto en anteriores post de este blog.

Dilatación del Sleeve por encima de la estenosis produciendo Hernia de hiato importante y reflujo severo invalidante.
Dilatación del Sleeve por encima de la estenosis produciendo Hernia de hiato importante y reflujo severo invalidante.

Hace diez años nos vino a la consulta un paciente con un IMC bajo que no indicaba la cirugía. Después de explicarle todas las técnicas, los pros y contras de cada una, desaconsejamos la cirugía y el sleeve o manga gástrica que por su bajo IMC le habían sugerido en algún hospital.

Transcurrido el tiempo y tras realizarse la operación en otro centro, regresa a nosotros con los problemas que le indicamos que podrían presentarse:

  • gran hernia de hiato que se refleja en la radiografía.
  • esofagitis (visible por endoscopia)
  • una estenosis del cuerpo gástrico que le produce vómitos y limita su calidad de vida
  • sólo tolera alimentos triturados.
Zona de identificación de la estenosis.
Zona de identificación de la estenosis.

¿Qué solución tienen estos problemas?

Ahora es imprescindible realizarle una cirugía que corrija la hernia del estómago, cerrando el hiato esofágico, y dado que no se puede hacer un mecanismo antirreflujo, pues le extirparon parte del estómago, solo tenemos la opción de realizar una anastomosis (empalme) en Y de Roux por encima de la estenosis.

Es una cirugía que en manos expertas se puede realizar por laparoscopia, pero más compleja que si en su primer momento se hubiera realizado la cirugía indicada.



El sleeve o manga gástrica es la técnica más utilizada para el tratamiento de la obesidad. Se encuentra entre las técnicas restrictivas puras, pero con el hándicap de comportar la extirpación de 4/5 partes del estómago y por tanto ser irreversible.

Desde su inicio se indicó como primera parte de la cirugía de la obesidad extrema. Pues se sabe que entre 2 y 3 años después de esta operación, el paciente regana el peso perdido (total o parcialmente).

Su simplicidad de ejecución y la ausencia de suturas y empalmes popularizaron esta cirugía entre los equipos médicos que se iniciaban en esta especialidad y como tal se ha mantenido (técnica sencilla de realizar para el cirujano que se inicia en este campo).

No obstante, el índice de complicaciones, fístulas, reoperaciones, etc, son superiores a las del by-pass gástrico realizado por equipos con amplia experiencia en cirugía bariátrica. Estas complicaciones hicieron que se forzasen las indicaciones de esta operación, con las que no todos los cirujanos y centros están de acuerdo.

Estas indicaciones básicamente son tres:

  1. Pacientes jóvenes.
  2. IMC entre 35 y 40.
  3. Obesidades extremas, como primer paso del by-pass.

Sin embargo, para nosotros la indicación principal es la enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino corto. Enfermedades casi anecdóticas en el paciente obeso mórbido.

Una crítica de muchos grupos para la cirugía del sleeve o manga gástrica, es que se amputa (extirpa) un órgano (estómago) sano, haciendo irreversible un procedimiento para una enfermedad que en el futuro se tratará con medicación (como hoy ocurre con los cánceres hematológicos)

Analizadas las complicaciones postoperatorias más comunes del sleeve o manga gástrica: fístula, vómitos y torsión, hemos descrito unos detalles técnicos (que presentamos en el vídeo) que evitan estas complicaciones; si bien hacen la cirugía más larga, pero lo más importante es que la hacen más segura. Estos detalles son los siguientes:

  • Invaginación de la línea de grapas en toda su longitud, mediante sutura irreabsorbible
  • Fijación y epiploplastia de la sutura invaginada.
  • Anclaje de toda la curvatura mayor gástrica


En post anteriores, hemos mostrado los puntos y la poca efectividad en la reducción de la capacidad del estómago, causa del fracaso del POSE para el tratamiento de la obesidad.

Hoy mostramos el estómago y su capacidad visto por laparoscopia en su cara externa. La única prueba de que le han realizado un POSE son los puntitos blancos que muestra en la serosa (cara externa del estómago) que se muestra en las imágenes.

Método POSE

La capacidad gástrica que tras un By-pass gástrico es de 50 ml y en la de un Sleeve gástrico de 150 ml aproximadamente, en este estómago y después de someterse al POSE es superior a los 1500 ml ¿Cómo quieren los endoscopistas que funcione, qué el paciente no tenga hambre o que tenga saciedad precoz?

¡Estas fotos que presentamos son la prueba del algodón!

Pues a pesar de todo en anuncios y programas de T.V. siguen hablando de reducción gástrica por endoscopia como tratamiento quirúrgico no invasivo.

Sra. Pilar Rodríguez, me ratifico en que el POSE es una estafa, lo haga quien lo haga. Y haga usted algo por el POSE: “Desenmascararlo”