Queremos presentar en este post la cirugía de un paciente que operado en nuestro centro de tiroidectomía total cinco años antes, vino a consulta por un tumor de estómago sangrante que le producía anemia aguda severa y le obligaba a ser transfundido.

Además, durante esos cinco años posteriores a la intervención, había ganado peso, presentando diabetes tipo 2 y síndrome metabólico, que precisaba tratamiento.



 

Las enfermedades del esófago: cáncer, acalasia y hernia de hiato, entre otras, se acompañan en múltiples ocasiones de trastornos motores (de la motilidad), siendo este síntoma (dificultad para que la comida avance por el esófago) más llamativo que la propia enfermedad que lo provoca.

La realización de una video-radiología como la que presentamos en este vídeo, nos indicará la gravedad del trastorno motor como la causa que lo produce.

Es un procedimiento poco agresivo, de fácil realización que exige la presencia del médico especialista para su interpretación correcta.

 

 



La perforación del esófago durante la introducción anestésica de la sonda oro-gástrica, es una complicación poco frecuente que exige amplia experiencia del cirujano para resolverla por laparoscopia.

Los pasos a seguir en esta situación, son fundamentales para el resultado exitoso de la situación.

1º No retirar la sonda que produce la perforación hasta tener marcados los límites superior e inferior de la misma, mediante el primer punto de cierre de la perforación.

2º Cierre completo del orificio de la perforación mediante puntos sueltos de Vicryl.

3º Parche de fundus gástrico sobre la zona del esófago perforada.

4º Colocación de drenaje mediastínico, próximo a la zona suturada.

Siguiendo estos pasos y mediante una cirugía meticulosa, la perforación se comporta como una anastomosis esofágica, de excelentes resultados.

El incumplimiento de estos principios, puede transformar la perforación en una situación compleja e incluso dramática.



La cirugía laparoscópica ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la hernia de estómago o hiato. Antes de que se utilizara esta técnica y tecnología para operar, los médicos y especialmente los especialistas de digestivo, eran reacios a recomendar la operación abierta por los siguientes motivos:

Después de operar una hernia de estómago era común que apareciera una de pared abdominal o eventración, más difícil de controlar que la primera.

El tener que actuar en campos profundos especialmente en los obesos, hacía la operación difícil, no exenta de lesiones de bazo y otras complicaciones.

Las recuperaciones de la cirugía (al realizarse por laparotomía o cirugía abierta) eran lentas, duraban semanas incluso meses.

Tras la aplicación de la cirugía laparoscópica para tratar la hernia de estómago, que nosotros realizamos desde 1992, esos problemas desaparecieron y la operación se transformó en algo muy común, sobretodo en centros especializados en laparoscopia, deviniendo una técnica sencilla y reglada. Esto ha hecho que incluso en hospitales no especializados se realice la operación como una técnica más, con mejores o peores resultados.

El problema surge, cuando hay que volver a operar a una persona que ha sido ya operada de hernia de estómago y esta ha vuelto a aparecer. Entonces es necesario un equipo muy preparado y con amplia experiencia. Pues se trata de una cirugía difícil y que exige amplios conocimientos anatómicos y pericia técnica; cuanto más experiencia tenga el cirujano, mayor posibilidades de éxito tendrá la operación y por consiguiente de curarse el enfermo.

En los últimos meses, procedentes de diferentes lugares de España, hemos operado varios casos de hernias recidivadas, , que han vuelto a aparecer tras una primera operación. Conscientes de los muchos seguidores que tenemos en el blog, tanto médicos como pacientes, quiero hacer unas reflexiones de interés para el tratamiento de estos casos.

1º Han de identificarse los órganos que se han introducido por el orificio de la hernia y sus adherencias con el mediastino, pleura y corazón.

2º Han de reducirse al abdomen, sacar de la hernia (saco herniario) con sumo cuidado y reponer en su lugar los órganos afectados ya sea colon, epiplón, bazo, intestino delgado y estómago.

3º Liberar adherencias (pegaduras) de estos órganos del saco herniario (mediastino, pleura) sin perforarlos, identificando las estructuras anatómicas y referencias de la hernia (pilares diafragmáticos, unión esofagogástrica, pleura, aorta, etc…)

4º reconstrucción anatómica de la región (hiato diafragmático) mediante:

  1. Reducción del esófago distal al abdomen.
  2. Realización de un mecanismo antirreflujo.
  3. Cierre del orificio de la hernia (por donde pasaron las vísceras del abdomen al tórax)
  4. Fijación del estómago al abdomen, para impedir que pueda subir al tórax (mediastino) reproduciéndose la hernia.
  5. Colocación de drenajes, detalle este importante por bien que se realice la cirugía, ya que siempre existe aunque sea mínimo, el riesgo de sangrado o complicación.

 

Dejamos varios videos cortos donde se muestran los pasos anteriormente explicados.

Vídeo 1: reducción de vísceras al abdomen (colon, epiplón y estómago) y liberación de las adherencias de las vísceras del saco herniario.

Vídeo 2: reducción del esófago al abdomen, realización de un mecanismo antirreflujo y fijación del estómago a los pilares diafragmáticos.



La cirugía en el cáncer de estómago alto (cardias) y de esófago, especialmente este último, exige de una cirugía precisa y cuidadosa de todos los ganglios por donde se extiende el tumor.

Las estructuras y órganos que delimitan el mediastino: aorta, pleura, corazón, etc…exigen de una amplia experiencia y capacidad técnica del cirujano que la realiza, para poder curar el enfermo sin poner en peligro su vida por lesión de los órganos arriba indicados.

No es aceptable realizar una cirugía incompleta y esperar que la quimioterapia y/o la radioterapia curen al paciente. El resultado será el fracaso del tratamiento. Por consiguiente, una cirugía radical es necesaria en la enfermedad neoplásica.

Utilizaremos este post para mostrar con un pequeño vídeo como se limpia la grasa mediastínica y ganglios que están situados junto al corazón, lugar donde se encuentran los primeros ganglios próximos al tumor.

Este gesto delicado y preciso, pone de manifiesto que esta cirugía es segura y realizable por laparoscopia, animando al que padece la enfermedad y a sus familiares a no rendirse y luchar por la curación, independientemente de la edad del paciente.

Al paciente que mostramos en el video, se le realizó la limpieza completa del tumor y los ganglios por laparoscopia, alcanzando el cayado aórtico bajo control visual con limpieza ganglionar.

Se realizó la preparación del estómago por vía laparoscópica y a través del mediastino se subió al cuello, donde se realizó una anastomosis esófago-gástrica.

El paciente al tercer día toleraba dieta líquida, cursando con un postoperatorio magnífico.