La perforación del esófago durante la introducción anestésica de la sonda oro-gástrica, es una complicación poco frecuente que exige amplia experiencia del cirujano para resolverla por laparoscopia.

Los pasos a seguir en esta situación, son fundamentales para el resultado exitoso de la situación.

1º No retirar la sonda que produce la perforación hasta tener marcados los límites superior e inferior de la misma, mediante el primer punto de cierre de la perforación.

2º Cierre completo del orificio de la perforación mediante puntos sueltos de Vicryl.

3º Parche de fundus gástrico sobre la zona del esófago perforada.

4º Colocación de drenaje mediastínico, próximo a la zona suturada.

Siguiendo estos pasos y mediante una cirugía meticulosa, la perforación se comporta como una anastomosis esofágica, de excelentes resultados.

El incumplimiento de estos principios, puede transformar la perforación en una situación compleja e incluso dramática.



La cirugía laparoscópica ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la hernia de estómago o hiato. Antes de que se utilizara esta técnica y tecnología para operar, los médicos y especialmente los especialistas de digestivo, eran reacios a recomendar la operación abierta por los siguientes motivos:

Después de operar una hernia de estómago era común que apareciera una de pared abdominal o eventración, más difícil de controlar que la primera.

El tener que actuar en campos profundos especialmente en los obesos, hacía la operación difícil, no exenta de lesiones de bazo y otras complicaciones.

Las recuperaciones de la cirugía (al realizarse por laparotomía o cirugía abierta) eran lentas, duraban semanas incluso meses.

Tras la aplicación de la cirugía laparoscópica para tratar la hernia de estómago, que nosotros realizamos desde 1992, esos problemas desaparecieron y la operación se transformó en algo muy común, sobretodo en centros especializados en laparoscopia, deviniendo una técnica sencilla y reglada. Esto ha hecho que incluso en hospitales no especializados se realice la operación como una técnica más, con mejores o peores resultados.

El problema surge, cuando hay que volver a operar a una persona que ha sido ya operada de hernia de estómago y esta ha vuelto a aparecer. Entonces es necesario un equipo muy preparado y con amplia experiencia. Pues se trata de una cirugía difícil y que exige amplios conocimientos anatómicos y pericia técnica; cuanto más experiencia tenga el cirujano, mayor posibilidades de éxito tendrá la operación y por consiguiente de curarse el enfermo.

En los últimos meses, procedentes de diferentes lugares de España, hemos operado varios casos de hernias recidivadas, , que han vuelto a aparecer tras una primera operación. Conscientes de los muchos seguidores que tenemos en el blog, tanto médicos como pacientes, quiero hacer unas reflexiones de interés para el tratamiento de estos casos.

1º Han de identificarse los órganos que se han introducido por el orificio de la hernia y sus adherencias con el mediastino, pleura y corazón.

2º Han de reducirse al abdomen, sacar de la hernia (saco herniario) con sumo cuidado y reponer en su lugar los órganos afectados ya sea colon, epiplón, bazo, intestino delgado y estómago.

3º Liberar adherencias (pegaduras) de estos órganos del saco herniario (mediastino, pleura) sin perforarlos, identificando las estructuras anatómicas y referencias de la hernia (pilares diafragmáticos, unión esofagogástrica, pleura, aorta, etc…)

4º reconstrucción anatómica de la región (hiato diafragmático) mediante:

  1. Reducción del esófago distal al abdomen.
  2. Realización de un mecanismo antirreflujo.
  3. Cierre del orificio de la hernia (por donde pasaron las vísceras del abdomen al tórax)
  4. Fijación del estómago al abdomen, para impedir que pueda subir al tórax (mediastino) reproduciéndose la hernia.
  5. Colocación de drenajes, detalle este importante por bien que se realice la cirugía, ya que siempre existe aunque sea mínimo, el riesgo de sangrado o complicación.

 

Dejamos varios videos cortos donde se muestran los pasos anteriormente explicados.

Vídeo 1: reducción de vísceras al abdomen (colon, epiplón y estómago) y liberación de las adherencias de las vísceras del saco herniario.

Vídeo 2: reducción del esófago al abdomen, realización de un mecanismo antirreflujo y fijación del estómago a los pilares diafragmáticos.



La cirugía en el cáncer de estómago alto (cardias) y de esófago, especialmente este último, exige de una cirugía precisa y cuidadosa de todos los ganglios por donde se extiende el tumor.

Las estructuras y órganos que delimitan el mediastino: aorta, pleura, corazón, etc…exigen de una amplia experiencia y capacidad técnica del cirujano que la realiza, para poder curar el enfermo sin poner en peligro su vida por lesión de los órganos arriba indicados.

No es aceptable realizar una cirugía incompleta y esperar que la quimioterapia y/o la radioterapia curen al paciente. El resultado será el fracaso del tratamiento. Por consiguiente, una cirugía radical es necesaria en la enfermedad neoplásica.

Utilizaremos este post para mostrar con un pequeño vídeo como se limpia la grasa mediastínica y ganglios que están situados junto al corazón, lugar donde se encuentran los primeros ganglios próximos al tumor.

Este gesto delicado y preciso, pone de manifiesto que esta cirugía es segura y realizable por laparoscopia, animando al que padece la enfermedad y a sus familiares a no rendirse y luchar por la curación, independientemente de la edad del paciente.

Al paciente que mostramos en el video, se le realizó la limpieza completa del tumor y los ganglios por laparoscopia, alcanzando el cayado aórtico bajo control visual con limpieza ganglionar.

Se realizó la preparación del estómago por vía laparoscópica y a través del mediastino se subió al cuello, donde se realizó una anastomosis esófago-gástrica.

El paciente al tercer día toleraba dieta líquida, cursando con un postoperatorio magnífico.



El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.

Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.

En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)

El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)

Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.

¿En qué consiste esta operación?

En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.

Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.

La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)

Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?

Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.

El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.

Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.

También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.

La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?

Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.

De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.

En conclusión:

El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.

La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura

Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.

La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)

 

GetAttachment (3)     GetAttachment  2

1-Sección de fibras longitudinales                   2-Sección de fibras circulares y exposición                                                                                             limpia de la mucosa

 

GetAttachment  3

3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta

GetAttachment  4

4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago

 

 

 

 

 



Durante las próximas semanas y para todos aquellos que no puedan asistir al curso de Asunción en Paraguay, iremos analizando por días, aunque de manera general y divulgativa, los temas a tratar en tan importante evento.

Si bien no vamos a exponer completamente las diferentes conferencias científicas que allí se impartirán, daremos unas pinceladas de forma clara y sencilla sobre las diferentes patologías que afectan a estos órganos; empezando por esófago y posteriormente el estómago sobre el que se hablará el día 10 de noviembre de 2014.

Todo esto lo encontrarán en nuestra web www.clb.es, pinchando en la imagen “Próximo curso de laparoscopia que se celebrará en Paraguay del 10 al 14 de noviembre de 2014

Empezaremos por realizar un análisis aquí y posteriormente mostraremos la cirugía en directo durante el curso:

¿Qué enfermedades del esófago y estómago se pueden operar por laparoscopia con garantías y seguridad?
Hemos de iniciar nuestra exposición anunciando que los equipos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica, tratan todas las enfermedades tributarias de cirugía laparoscópica. Todas las ventajas de esta técnica: menos infecciones, recuperación más rápida, no alteración de la inmunidad, etc.. están explicadas en nuestra web (Ver: Acerca de CLB –Cirugía laparoscópica)

¿Qué se opera por esta técnica y qué ventajas tiene?
Las enfermedades más comunes como la hernia de hiato, divertículo de esófago, acalasia y úlceras; han sido analizadas en la web, colgando incluso vídeos de las distintas operaciones.

Solo establecer aquí dos principios básicos que influyen en el resultado de la cirugía.

El resultado será exitoso si el paciente está bien estudiado y las pruebas diagnósticas realizadas son las correctas. Por ejemplo, y como se ha expuesto con anterioridad en el blog, a un paciente con trastorno motor, lo primero que hay que hacer es una manometría y descartar o confirmar una acalasia, independientemente de que padezcan hernia de hiato. Pues si a un paciente con hernia de hiato con trastorno motor le realizamos una funduplicatura tipo Nissen el fracaso de la intervención está garantizado y los problemas que presentará el enfermo serán mayores que antes de operarse.

En cuanto a la técnica quirúrgica, la realización de una endoscopia durante la cirugía de la acalasia  garantiza la sección completa de las fibras circulares responsables de la disfagia (dificultad para comer)

De no realizar la endoscopia intraoperatoria el riesgo de que fracase la intervención es más alto.

La preparación anestésica y la limpieza de los restos alimentarios en caso de disfagia, para evitar una broncoaspiración (complicación grave) ya sea por acalasia, divertículos o cáncer de esófago es obligado antes de la cirugía.

Un sinfín de detalles como estos, justifica la difusión de los conocimientos médicos en beneficio de los pacientes.

En respuesta a las enfermedades que se pueden tratar por cirugía laparoscópica y que en el curso verán realizar operaciones en directo, entre otras tenemos:

Así una larga lista que analizaremos en profundidad.