28 marzo, 2017 Colon, recto y ano0

 

¿Qué son los pólipos?

Se define como pólipo colorrectal al tumor circunscrito que protruye desde la pared del colon o el recto (mucosa) hacia la luz intestinal.

Los pólipos se pueden localizar en cualquier parte del colon. Según el aspecto microscópico pueden elevarse poco de la mucosa (pólipos sésiles) o ser protuberantes en el extremo y delgados en su base (pólipos pediculados).

La causa de la aparición de los pólipos es una mutación genética (modificación del ADN) de las células de la mucosa intestinal.

¿Pólipo es igual a cáncer?

POLIPO ADENOMATOSO

No, estadísticamente la mayor parte de los pólipos de colon son lesiones benignas .

La clasificación basada en las características histológicas, (neoplásicos y no neoplásicos.).

Dentro de los neoplásicos los más frecuentes son los adenomas, el 67% de estos según el aspecto y distribución se clasifican en tubulares, tubulovellosos y vellosos.

Los adenomas son considerados de forma general como lesiones premalignas.

El grado de malignidad del adenoma está determinado por las alteraciones celulares identificadas, es decir por los grados de displasia (bajo o alto grado), esto unido a la profundidad o grado de degeneración en la pared, determina la capacidad de diseminación y el tipo de tratamiento que requieren.

La displasia de alto grado, corresponde ya al denominado carcinoma in situ, en esta etapa no existe aún capacidad de diseminación de la enfermedad.

Se estima que es necesario entre 5 y 10 años para que un pólipo mayor de 1 cm se transforme en un cáncer invasivo.

El alto grado de displasía de los adenomas tiene relación con la edad, el tamaño de la lesión y la proporción del componente velloso.

Estadísticamente la mayor parte de los pólipos de colon son lesiones benignas.

Entre los pólipos benignos están los inflamatorios (secundarios a enfermedades inflamatorias como en la Enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa, etc…).

Son considerados como benignos también los de tipo hamartomatosos, dentro de estos, los que aparecen con el Síndrome de Peutz-Jeghers, presentan un riesgo superior de malignización; en el caso de los pólipos hiperplásicos son benignos. De ellos, los localizados en colon derecho merecen un seguimiento especial.

Existen otros pólipos de difícil clasificación como son los GIST (Gastrointestinal stromal tumors), que se encuentran dentro de los neoplásicos no epiteliales, en los que la malignidad estará determinada por el número de mitosis.

Síntomas de los pólipos de colon

La mayoría de los pólipos no presentan síntomas y con frecuencia se encuentran de manera casual durante una endoscopia o radiografía de intestino. Sin embargo, los pólipos localizados en la región del recto con frecuencia dan síntomas, el más alarmante es el sangrado en el momento de la defecación o de forma espontánea; esto suele ocurrir cuando ya tiene mayor tamaño, cambios del hábito intestinal como pueden ser la aparición de diarreas con moco, síntomas obstructivos, o la sensación constante de defecar entre otros.

La protusión de una tumoración con la defecación a través del ano es una de las formas de manifestación.

Diagnóstico de los pólipos de colon (exploraciones)

Para confirmar la sospecha de un pólipo o tumor de recto la exploración endoscópica del colon es el procedimiento de mayor precisión y utilidad, permitiendo la identificación, características macroscópicas, toma de muestra para estudio histológico y la extirpación total o parcial del pólipo. (Macro biopsias).

El examen endoscópico se realiza habitualmente utilizando instrumentos flexibles, también pueden utilizarse instrumentos rígidos como sigmoidoscopio rígido, con el que se puede explorar el recto y parte del colon sigmoide.

La exploración endoscópica del recto y el colon sigmoide ya sea con instrumento flexible o rígido puede ser realizada sin necesidad de anestesia o sedación completa. Cuando sea recomendable la exploración de la totalidad del colon, la forma más confortable es que sea realizada con sedación.

Otros procedimientos alternativos para diagnóstico pero sin la posibilidad de toma de muestra o extirpación son Rx de enema opaco o la colonoscopia virtual (TC de colon)

Tratamiento de los pólipos de colon

Los pólipos deben ser extirpados en su totalidad para su correcto estudio histológico, al no existir ninguna otra forma segura de predecir si son benignos o malignos.

TUMORACION BENIGNA JUNTO A HERMORROIDES

Por lo general, los pólipos pueden ser extirpados en su totalidad durante el diagnóstico (colonoscopia o rectosigmoidoscopia), utilizando asas o pinzas ya sea con o sin electrocoagulación. Las lesiones de mayor tamaño requieren de un procedimiento denominado mucosectomia. Para garantizar un buen diagnostico y tratamiento en el momento de la colonoscopia es recomendable que el paciente al que se le va a realizar haya realizado una buena limpieza de colon y no esté tomando anticoagulantes.

El tratamiento de los pólipos puede ser el definitivo si al resecarlo endoscopicamente se trata de un pólipo simple o adenomas de bajo grado. En los que presentan displasia de alto grado, (carcinoma in situ), no existe aun capacidad de diseminación de la enfermedad y su extirpación total no requiere de otro procedimiento Sin embargo si se extiende la invasión hasta la capa submucosa de la pared se considera carcinoma invasivo, con capacidad de diseminación; entonces al no estar garantizado que el margen de resección esté libre, se requiere de procedimientos quirúrgicos más radicales, que eviten la progresión o diseminación del cáncer Entre los procedimientos quirúrgicos a elegir están la cirugía endoscópica transanal, la cirugía laparoscópica o cirugía abierta.

Las resecciones quirúrgicas también constituyen un tratamiento de elección cuando los adenomas son de gran tamaño o su base de implantación es amplia y no pueden ser extirpados en su totalidad, o la colonoscopia no ofrece seguridad de resección sin complicaciones

La selección de una u otra modalidad del procedimiento quirúrgico, está en relación con la localización del pólipo, el grado de invasión y los criterios de buen pronóstico del estudio anatomopatológico: margen de resección libre de carcinoma, el grado de diferenciación (bien moderado o mal diferenciado) y la ausencia de invasión vascular o linfática. No obstante, siempre deberá evaluarse la idoneidad de realizar los procedimientos menos invasivos (cirugía endoscópica transanal o cirugía laparoscópica).



cancer de colon

El cáncer de colon es uno de los tumores más frecuentes que padece el ser humano y con el que mejores resultados de curación se obtienen si se opera pronto y de forma adecuada. Los síntomas están muy bien definidos y a menudo puede detectarlos el propio paciente. Para saber más ver el post que publiqué sobre síntomas y tratamiento del cáncer de colon.

Los tumores de colon y recto se dividen en dos grupos: los llamados tumores malignos o cáncer y los tumores benignos también llamados pólipos.

Los tumores malignos en el colon son los que conocemos popularmente como el “cáncer de colon”. Este tipo de tumor debe operarse SIEMPRE, y preferentemente por laparoscopia. La laparoscopia presenta frente a la cirugía abierta, las siguientes ventajas:

1.- Menor agresividad (menos dolor, cicatrices mínimas)

2.- No altera la inmunidad (si fuese necesario, antes puede realizarse quimioterapia)

3.- Mejor visión de la zona afectada al operar con lentes de aumento.

4.- Es una operación más precisa y radical al tratar el cáncer y los ganglios.

5.- Provoca una menor pérdida de sangre en el paciente por ser menos invasiva.

6.- Precisa de menor tiempo de ingreso hospitalario frente a la cirugía tradicional o cirugía abierta.

La experiencia en  CLB de más de veinte años realizando esta cirugía por laparoscopia, así como numerosos estudios realizados a nivel mundial, avalan que la mejor forma para tratar el cáncer de colon es por laparoscopia.

Tumores benignos o pólipos

Los tumores benignos proceden todos de pólipos que van creciendo y que si no se extirpan, es decir se quitan, terminarán transformándose en cáncer.

De ahí la importancia de realizarse controles periódicos para detectar pólipos cuando hay antecedentes de cáncer de colon en la familia.

colonoscopia

Los pólipos deben extirparse por colonoscopia. Es un procedimiento sencillo y seguro si el pólipo es pequeño y más complejo y peligroso si mide más de dos centímetros y es plano.

El pólipo o tumor benigno que se extirpa debe ser siempre analizado por Anatomía Patológica.

Si es adenoma o displasia de bajo grado, el paciente puede estar tranquilo, pues está curado y solo hay que hacer controles periódicos para si aparecen otros pólipos, quitarlos también.

Si el pólipo presenta displasia de alto grado (pre-cáncer) o cáncer “in situ” hay que afinar el grado de penetración en la pared del colon (sus distintas capas) y realizar más pruebas (penetración en la pared, ganglios, etc…).

En estos casos mi consejo es asistir a la consulta de un centro especializado o un cirujano con mucha experiencia.



Comentario sobre el cáncer colorrectal, publicado por el Dr. Jorge Esmeral de Costa Rica, uno de mis discípulos más aventajados, que me ha inspirado este post.

El cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte en Europa y Estados Unidos, siendo el cáncer del aparato digestivo más frecuente. Su posibilidad de curación mantiene una relación directa con la precocidad en el diagnóstico y los avances quirúrgicos (laparoscopia) y médicos (quimio-radioterapia)

Síntomas más frecuentes del cáncer de colon y recto

Dado que para diagnosticar esta enfermedad es necesario ir al médico, haremos un análisis de los síntomas más frecuentes que presenta (y ante los cuales debe acudir al médico), los métodos de diagnóstico y los tratamientos a realizar. Hay que acudir al médico ante:

1.- Sospecha de sangre en la deposición ya sea negra o roja.

2.- Cambio de ritmo deposicional: alternancia de diarrea y estreñimiento.

3.- Cambio en la forma de las heces: bolitas o forma de cinta.

4.- Necesidad de ir al baño defecando poca cantidad y seguir con ganas; o peso a nivel anal.

Se debe considerar la posibilidad de padecer esta enfermedad si hemos superado los cincuenta años y tenemos antecedentes de pólipos o cáncer de colon en la familia (padres, abuelos, etc…), Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

En estos casos una colonoscopia nos indicará el tratamiento o el ritmo de seguimiento (anual o bianual) según el resultado.

Aunque hay pruebas simples como el tacto rectal o el análisis de sangre oculta en heces; estas son muy inespecíficas pudiendo dar falsos positivos (relacionados con la alimentación o medicamentos) o ADN en heces. Lo más fiable y definitivo es la colonoscopia.

La colonoscopia puede ser diagnóstica (si hay o no tumor) o terapéutica (cuando los pólipos son pequeños y se extirpan)

Esta prueba permite realizar biopsias y orientar sobre el tamaño del tumor (ver esquema)

Tratamiento del cáncer de colon y recto

Ante el diagnóstico positivo, la cirugía laparoscópica es la primera opción, y dependiendo del estadio (ver dibujo) se complementará con quimio y/o radioterapia.

Etapas del cáncer de colon

Los estadios o etapas del cáncer de colon dependen del tamaño e infiltración del tumor, la existencia de afectación de los ganglios linfáticos y la extensión del cáncer a otros órganos.

Los estadios se encuentran reflejados en el dibujo y mantienen relación con la penetración del tumor en la pared del colon, siendo los más graves el estadio III y IV por estar afectados los ganglios linfáticos.

Dependiendo del número de ganglios afectados y extensión habrá que dar quimio-radioterapia o no.

En el estadio IV existen metástasis a distancia (hígado, pulmón, etc…) que lejos de ser descartados para el tratamiento, se benefician de una cirugía en el órgano afectado.

Ante el diagnóstico de cáncer colorrectal, aconsejamos realizar una consulta en un centro especializado con amplia experiencia en cirugía laparoscópica, que en nuestro centro venimos realizando desde 1992

En nuestra Web encontrará distintas operaciones de cáncer colorrectal, dependiendo de su localización.

http://www.clb.es



Los divertículos de colon es una enfermedad cada vez más frecuente en los países desarrollados; mantienen una relación directa con la alimentación y tipo de vida que realizamos. Se recomienda dieta rica en fibra y cuidados en el estilo de vida que nos permita convivir con la enfermedad. Las complicaciones en esta enfermedad: inflamación y perforaciones (diverticulitis y perforación diverticular) son causa de ingresos de urgencia y operaciones de riesgo que podrían evitarse o reducir la complejidad de las mismas con estrategias médicas y quirúrgicas adecuadas.

¿Pero qué hacer cuando una enfermedad diverticular se complica?

A todo paciente que viene a urgencias por dolor abdominal (generalmente en el lado izquierdo) diagnosticado de divertículos o no, la prueba a realizar es un TAC abdominal. Esta prueba diagnóstica nos permitirá precisar el diagnóstico de: plastrón, absceso o peritonitis, localizada o difusa.

Este diagnóstico que hace unos años era sinónimo de intervención quirúrgica de urgencia con altas cifras de complicaciones y mortalidad ha cambiado, reduciendo los riesgos con estrategias diferentes.

La cirugía de urgencias ha pasado a ser la última opción, ayudada por la antibioterapia y radiología intervencionista en el tratamiento de urgencias.

¿Cómo actuar?

-Ante todo proceso diverticular agudo no perforado, lo primero que hay que hacer es confirmar y valorar el grado de inflamación mediante TAC, ingresar al paciente, dieta absoluta, sueros y antibióticos de amplio espectro. Cuatro semanas después de resuelto el proceso y curado el paciente, hay que operar por laparoscopia extirpando la zona de los divertículos y realizar una sutura primaria, evitando la terrible bolsa de colostomía.

-Cuando hay un absceso (colección de pus) por perforación de los divertículos (diagnosticado por TAC) realizar una punción drenaje del absceso guiado por radiología (TAC) es lo que se conoce como Pigtail e ingresar al paciente con sueros y antibióticos.

Seis semanas después de resuelto el absceso proponer cirugía laparoscópica programada.

Si se estos enfermos se operan de urgencia sin cumplir el precepto anterior, el riesgo de fístulas, de tener que realizar colostomía (bolsa) es muy elevado y por consiguiente la gravedad de la cirugía es mayor.

-En caso de peritonitis localizada, secundaria a diverticulitis perforada habrá que realizar una laparoscopia diagnóstica y limpieza de abdomen; si no se dispone de experiencia laparoscópica suficiente hay que abrir al enfermo, limpiar la infección de los divertículos y colostomía terminal temporal (bolsa) es lo que se conoce como operación de Hartmann.

La intervención consistente en realizar una sutura primaria en casos de urgencia, aunque se realice lavado intraoperatorio del colon, el riesgo de fístula, complicaciones y mortalidad es muy elevado; por lo que no se debe realizar de rutina, solo en contadas ocasiones está indicada.

En el área de urgencias donde se necesitan los cirujanos con más criterio y experimentados; por estructura de hospitales y características de las plantillas, suelen ser los más jóvenes y con menos experiencia, los que tratan con estos pacientes.

Espero haber aportado algo de luz a las preguntas que la semana pasada me realizaron varias personas sobre este tema en concreto, que sus familiares estaban padeciendo en diferentes hospitales de otros tantos países.

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La cirugía del cáncer de recto bajo plantea dos cuestiones de interés:

¿Es necesaria la amputación y colostomía o bolsa definitiva?

¿Se puede realizar por laparoscopia o necesariamente hay que abrir al paciente?

Para responder a esas dos preguntas lo primero que se ha de especificar es que el primer objetivo es curar al paciente del cáncer y eso comporta limpiar todos los ganglios por donde se extiende el tumor y realizar el empalme de la continuidad intestinal con márgenes suficientemente amplios libres de tumor, lo cual se consigue con 3 cm sanos.

Esto responde a la primera pregunta.

Todo cáncer situado por encima de los 3 cm del margen anal puede ser operado sin necesidad de dejar una bolsa definitiva.

A la segunda pregunta de si esta cirugía se puede realizar por laparoscopia, la respuesta es SÍ.

Por laparoscopia se puede limpiar todo el recto con el mesorrecto incluido, con mejor visión y precisión que abriendo al enfermo y con una limpieza ganglionar superior a la cirugía abierta.

En conclusión: por laparoscopia se realiza una cirugía de recto más oncológica y segura que por cirugía abierta.

Es necesario aclarar que esta cirugía solo es segura cuando la realizan equipos con amplia experiencia y preparación en laparoscopia.

¿Por qué colgamos este comentario en el blog?
Hace unos meses nos consultó una paciente de 61 años con un adenocarcinoma de recto a 5 cm del margen anal, a la que con las características descritas, se le había propuesto una amputación abdominoperineal y colostomía definitiva. Tras perfecta estadificación, se realizó quimio-radio preoperatoria; una vez completada la primera fase, el 26/08/14 se realizó cirugía oncológica radical por laparoscopia con preservación del ano y evitando una colostomía definitiva. Cuatro días después abandonaba el Centro, para seguir el segundo ciclo de quimioterapia.

Es importante, siempre que se pueda, evitar una bolsa para toda la vida ¡Solo sabe lo que significa una bolsa quien la lleva!

Por tal motivo, una segunda opinión médica, puede ser de gran utilidad.