Han sido varios los pacientes de España y fuera de ella, que en los últimos meses nos han consultado con la misma pregunta:

Me he operado de acalasia y sigo sin poder tragar o peor qué antes ¿Tiene solución? ¿Puedo volver a operarme?

Los resultados de la cirugía de la acalasia dependen de:

De un estudio y diagnóstico preciso y certero de la acalasia y su grado empleando todas las pruebas necesarias para ese diagnóstico. Estas pruebas las hemos expuesto y comentado con anterioridad en este blog.

De una cirugía precisa, meticulosa y perfectamente realizada.

Esto último conlleva cortar hasta la última fibra que dificulta el paso de los alimentos. Su comprobación con endoscopia durante la operación y la realización de un mecanismo antirreflujo, que cuando cicatrice no vuelva a estenosar la parte distal del esófago, produciendo de nuevo disfagia (dificultad para tragar)

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Antes de reoperar un enfermo que quedó mal de la primera cirugía, son obligadas varias acciones:

a) Reconfirmar pruebas y diagnósticos previos a la cirugía.

b) Valorar la situación del esófago después de la cirugía.

c) Analizar la cirugía realizada, ver si fue completa y qué tipo de mecanismo antirreflujo se realizó.

Con todo lo anterior sacaremos la conclusión de:

-Sí una nueva cirugía solucionará el problema.

-Qué tipo de cirugía hay que realizar, que varía desde resección de esófago, realizar una nueva cardiomiotomía, o modificar el mecanismo antirreflujo.

 

 

 



El pasado 6 de agosto de 2014 escribíamos sobre la persistencia de la disfagia después de la operación (cardiomiotomía) para tratar la acalasia. Hace unos días nos consultaban por e-mail sobre el riesgo de neumonía y necesidad de reoperar a estos pacientes diez años después de la cirugía. En otro correo reciente, a la paciente se le aconseja esperar para operarse, aún presentando acalasia de segundo grado desde hace cuatro años y teniendo disfagia hasta cuándo come purés.

Hace 48 horas operamos una acalasia grado dos (la paciente ya ha sido dada de alta) que nos permitirá responder a esta confusión de dudas y preguntas creadas a los pacientes desde diferentes hospitales españoles.

En primer lugar el diagnóstico de acalasia es fácil. Se realiza mediante manometría y el grado de la acalasia también está condicionado por el diámetro del esófago y motilidad (capacidad para contraerse)

El tratamiento hoy es indiscutible: Cardiomiotomía de Heller por laparoscopia, asociada a un mecanismo antirreflujo (desde el año 1992 venimos realizando este procedimiento por laparoscopia)

Dejamos unas imágenes que permiten entender lo que decimos.

¿En qué consiste esta operación?

En seccionar las fibras longitudinales y circulares del esófago distal y cardias (esfínter esofágico inferior) en una longitud mínima de 4 cm, dejando la mucosa expuesta y limpia.

Es una operación de gran precisión, pues mientras las fibras musculares longitudinales se seccionan fácilmente y sin mucho riesgo, para seccionar las fibras circulares y no perforar la mucosa, hay que ser muy preciso y tener una gran capacidad técnica.

La perforación de la mucosa puede ser grave y dar al traste con la cirugía, incluso con la vida del paciente si no se detecta (esta es la razón por la que muchos cirujanos son reacios a operar)

Si no se opera al paciente ¿qué se puede hacer para qué pueda comer?

Se han planteado históricamente varias opciones de dilatación mecánica y/o neumática del esfínter esofágico inferior (sería desgarrar sus fibras para que el esfínter no funcione) y así puedan pasar los alimentos al quedar siempre abierta la entrada del estómago.

El riesgo es dilatar poco y que no sea efectivo, o demasiado, y que perfore el esófago. Personalmente, he tenido que operar de urgencia un caso de estos, que por fortuna evolucionó bien.

Ante el riesgo del procedimiento anterior, se inició la infiltración endoscópica de toxina botulínica. Se trata de infiltrarla al esófago inferior para que al quedar rígido permanezca abierto. Es el mismo procedimiento del bótox facial que utilizan los plásticos, pero también ha fracasado, en la intención de tratar la enfermedad haciendo más difícil después la cirugía.

También he tenido ocasión de operar acalasias que habían sido infiltradas con toxina botulínica.

La tercera pregunta es entonces ¿Por qué hay que operar otra vez después de haberse sometido ya a cirugía?

Cuando hay que reoperar una acalasia, la cirugía efectivamente es más compleja. Esto ocurre por qué la primera cirugía fue incompleta en longitud o profundidad; o durante la intervención surgió algún problema (perforación de mucosa) que hizo que la cirugía no se desarrollara con normalidad.

De los casi doscientos cincuenta pacientes que hemos operado el equipo de Centro Laparoscópico, desde que iniciamos la cirugía, en más del 95% el resultado ha sido exitoso en el tiempo.

En conclusión:

El mejor tratamiento de la acalasia es la cirugía por laparoscopia.

La intervención a realizar es la Cardiomiotomía asociada a funduplicatura

Los estudios para el diagnóstico de la acalasia son precisos y suficientes.

La aparición de recidivas (fracaso de la operación) está ligada a la técnica operatoria. Para disminuir ese riesgo es aconsejable realizar endoscopia intraoperatoria para asegurarnos por tras iluminación que se ha cortado todas las fibras circulares sin perforar la mucosa (ver fotos)

 

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1-Sección de fibras longitudinales                   2-Sección de fibras circulares y exposición                                                                                             limpia de la mucosa

 

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3-Comprobación por transiluminación endoscópica que la sección de las fibras es completa y correcta

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4-Mecanismo antirreflujo (Toupet) que mantiene abierta la Cardiotomía e impide el reflujo al esófago

 

 

 

 

 



Durante las próximas semanas y para todos aquellos que no puedan asistir al curso de Asunción en Paraguay, iremos analizando por días, aunque de manera general y divulgativa, los temas a tratar en tan importante evento.

Si bien no vamos a exponer completamente las diferentes conferencias científicas que allí se impartirán, daremos unas pinceladas de forma clara y sencilla sobre las diferentes patologías que afectan a estos órganos; empezando por esófago y posteriormente el estómago sobre el que se hablará el día 10 de noviembre de 2014.

Todo esto lo encontrarán en nuestra web www.clb.es, pinchando en la imagen “Próximo curso de laparoscopia que se celebrará en Paraguay del 10 al 14 de noviembre de 2014

Empezaremos por realizar un análisis aquí y posteriormente mostraremos la cirugía en directo durante el curso:

¿Qué enfermedades del esófago y estómago se pueden operar por laparoscopia con garantías y seguridad?
Hemos de iniciar nuestra exposición anunciando que los equipos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica, tratan todas las enfermedades tributarias de cirugía laparoscópica. Todas las ventajas de esta técnica: menos infecciones, recuperación más rápida, no alteración de la inmunidad, etc.. están explicadas en nuestra web (Ver: Acerca de CLB –Cirugía laparoscópica)

¿Qué se opera por esta técnica y qué ventajas tiene?
Las enfermedades más comunes como la hernia de hiato, divertículo de esófago, acalasia y úlceras; han sido analizadas en la web, colgando incluso vídeos de las distintas operaciones.

Solo establecer aquí dos principios básicos que influyen en el resultado de la cirugía.

El resultado será exitoso si el paciente está bien estudiado y las pruebas diagnósticas realizadas son las correctas. Por ejemplo, y como se ha expuesto con anterioridad en el blog, a un paciente con trastorno motor, lo primero que hay que hacer es una manometría y descartar o confirmar una acalasia, independientemente de que padezcan hernia de hiato. Pues si a un paciente con hernia de hiato con trastorno motor le realizamos una funduplicatura tipo Nissen el fracaso de la intervención está garantizado y los problemas que presentará el enfermo serán mayores que antes de operarse.

En cuanto a la técnica quirúrgica, la realización de una endoscopia durante la cirugía de la acalasia  garantiza la sección completa de las fibras circulares responsables de la disfagia (dificultad para comer)

De no realizar la endoscopia intraoperatoria el riesgo de que fracase la intervención es más alto.

La preparación anestésica y la limpieza de los restos alimentarios en caso de disfagia, para evitar una broncoaspiración (complicación grave) ya sea por acalasia, divertículos o cáncer de esófago es obligado antes de la cirugía.

Un sinfín de detalles como estos, justifica la difusión de los conocimientos médicos en beneficio de los pacientes.

En respuesta a las enfermedades que se pueden tratar por cirugía laparoscópica y que en el curso verán realizar operaciones en directo, entre otras tenemos:

Así una larga lista que analizaremos en profundidad.



6 agosto, 2014 Acalasiadisfagia5

La cirugía de la acalasia, es un procedimiento estandarizado desde hace décadas y con excelentes resultados; que en los equipos con experiencia superan el 90% de éxito. No obstante, los casos que no evolucionan según lo esperado, precisan de una serie de análisis especializados, que a petición de algunas consultas que nos han realizado en el blog, vamos a explicar.

La causa más grave después de la cirugía es la persistencia de la disfagia (o dificultad para tragar) Analicemos porque se produce:
Lo más común, si el enfermo ha sido estudiado correctamente antes de la cirugía, es una operación incompleta. No se cortaron en su totalidad las fibras del esfínter esofágico inferior hipertónico, responsable de la disfagia postoperatoria.

Es importante revisar la video-grabación (si se hizo la cirugía por laparoscopia) para ver si pasó algún detalle desapercibido, que nos pueda orientar en el diagnóstico y justificase la disfagia.

Se revisarán las pruebas pre-operatorias; con especial atención al grado de clasificación de la acalasia y a  la manometría esofágica.

Los grados III y IV de acalasia suelen ir unidos a trastorno motor por la propia enfermedad, lo que se traduce por disfagia y que persistirá durante meses, incluso años, aun habiendo realizado una cirugía correcta y estando totalmente seccionado el esfínter esofágico inferior (EEI)

Ante la presencia de disfagia (dificultad para tragar) o persistencia de la misma después de la cirugía, hay una serie de pruebas que nos indicarán la causa de la disfagia, al tiempo que nos orientan como solucionar el problema. Las pruebas son las siguientes:

  • Manometría esofágica: Nos indicará el grado de motilidad del esófago y si existe algún trastorno motor que pueda ser responsable de la acalasia.
  • Esofago-gastroscopia: Nos permitirá visualizar la mucosa esofágica y estómago, valorando la facilidad o no, de paso a través del cardias y comprobar si están cortadas todas las fibras del esfínter (EEI. Permitirá valorar la existencia de esofagitis, así como de otros problemas (estenosis, etc..) y el tipo de funduplicatura o mecanismo antirreflujo que se realizó durante la cirugía.

El contraste baritado esófago-gástrico puede confundir más que aclarar en los casos de disfagia. Por lo que no lo recomendamos como prueba diagnóstica de disfagia postoperatoria.

Con todo lo anterior tendremos el diagnóstico o causa de la disfagia (dificultad para tragar) y podremos establecer el tratamiento adecuado para cada caso.

Les mostramos una operación de Acalasia.