El término de Cirugía endoscópica transanal incluye una variedad de denominaciones: TEM/TEO/TAMIS, ello está directamente relacionado con el modelo de plataforma de trabajo que se utiliza para realizar el procedimiento quirúrgico endoscopico, y se utilizan habitualmente sus siglas en inglés:

TEM (Tranasnal Endoscopic Microsurgery)

TEO (Transanal Endoscopic Operation)

TAMIS (Tranaanal Minimally Invasive Surgery)

El TEM fue el primer prototipo, desarrollado en Tübingen, Alemania, 1983 por el Profesor Gerhad Buess con la firma Richard Wolf GmbH, bajo el concepto de una microcirugía endoscópica transanal que aportara al mismo tiempo las ventajas en radicalidad de los procedimientos quirúrgicos endoanales con las bondades de la mínima invasión de los procedimientos endoscópicos.

TEM

 

El instrumental y equipamiento especial (foto1) constan de pinzas con diseño ergonómico, un rectoscopio de 4 cm de diámetro y longitud de 10 o 20 cm. Este rectoscopio presenta 4 canales de trabajo, con la óptica estereoscópica (tridimensional), fuente de iluminación, un canal de insuflación para la creación de un neumorrecto con el que se logra la máxima exposición del área de trabajo. A esta plataforma años posteriores en la era de la videoendoscopia, se añade un laparoscopio que permite visión del campo de trabajo para todo el equipo.

teo

En los años 90 la empresa KARL STORZ , con iguales objetivos a los que dieron lugar al nacimiento del TEM, crea una variante de plataforma de trabajo más económica en su costo de fabricación de instrumentos TEO-set system (Fig 2) esta nueva plataforma de trabajo, no difiere mucho del original, incluye rectoscopio con canales de trabajo y pinzas especiales. La gran diferencia es que el sistema óptico de TEO no es de visión tridimensional, sino bidimensional similar a la que se utiliza en la laparoscopia estándar.

TAMIS

Esta variante fue desarrollada en 2009 por Sergio W. Larach y sus colaboradores los doctores Matthew Albert y Sam Atallah. Basaso en los principios del TEM y la técnica laparoscópica de puerto único para su aplicación transanal, para realizar la cirugía transanal se dispones de protoripos de puesto único de las empresas Applied, Olympus.

GELPOINT TAMIS APPLIED

Que en nuestra experiencia cuando se combina con óptica (3D) ofrece similares ventajas a cuando realizamos la cirugía transanal con TEM (microcirugía),

Todas permiten realizar resecciones quirúrgicas a través del ano, con gran precisión y sin necesidad de abrir o realizar incisión alguna en el abdomen.

Dr. Arnulfo F Fernandez



9 mayo, 2017 Colon, recto y ano0

cirugia transanal

Además de la colonoscopia con biopsia, antes de cualquier cirugía para tratar tumores de recto, es imprescindible realizar una Resonancia Magnética Nuclear y/o una ecografía trasnasnal.

Los objetivos de la cirugía son tres:

– la completa remoción del tumor (márgenes oncológicos)

– reducir la posibilidades de recidiva de la enfermedad

– restablecer o mantener la continuidad intestinal

– preservar la función rectal y sexual.

Los procedimientos quirúrgicos más conocidos para el tratamiento de los tumores de recto son: la resección anterior del recto (alta y baja), así como la resección abdominoperineal. Todas estas intervenciones pueden ser realizadas por vía abierta o laparoscópica, siendo esta última la aconsejable por su menor agresión y radicalidad. Uno de los principios técnicos que deben seguir para lograr resultados oncológicos satisfactorios es lograr la escisión total del mesorecto, en el queda incluido la zona afecta y los ganglios correspondientes, preservando las estructuras nerviosas.

Actualmente existen otras opciones para el tratamiento quirúrgico de estos tumores que se pueden realizan directamente a través del ano, como son la escisión transanal (local) y la cirugía endoscópia transanal.

La primera es aplicable en lesiones tempranas del tercio inferior del recto ( < de 5 cm del ano), la técnica de acceso transanal descrita por Parks es la más conocida, se caracteriza por tener un reducido acceso al campo quirúrgico y una mala visualización de la mucosa endoanal, además de difícil manejabilidad, por lo que no es recomendada por los centros con amplia experiencia laparoscópica, considerando la cirugía endoscópica transanal como procedimiento ideal o complementario a la laparoscopia de resección rectal.

 

Dr. Arnulfo F Fernandez



4 mayo, 2017 Colon, recto y ano0

En este post del blog, iniciamos una serie de artículos sobre los tumores del recto, que dan una respuesta científica

divulgativa a una de las afecciones más preocupantes del tubo digestivo.

Los tumores del recto marcarán, dependiendo del lugar y sitio donde se traten, llevar o no una bolsa de por vida.

TUMORES DEL RECTO

El recto

El recto es la región más distal del tubo digestivo, tiene una extensión de aproximadamente 11-12 cm, sus límites son: inferior o externo (ano) y el superior (colon sigmoide).

Anatómicamente en su mayor parte es un órgano de localización extra peritoneal fijo a la pelvis, lo que determina el comportamiento de las enfermedades y variabilidad de abordaje quirúrgico.

En la zona del recto hay una incidencia alta de afecciones tumorales, del tipo adenomas (lesión premaligna), y adenocarcinomas (cáncer).

El cáncer de colon se ha identificado con el de mayor incidencia en la población española.

Se dan 41. 441 nuevos casos de cáncer de colon aproximadamente cada año; siendo en el recto, donde se localizan de aproximadamente 1/3 de ellos.

Otros tumores como lipomas, neuromas y GIST (gastro intestinal stromal tumor) afectan al recto pero con una incidencia inferior.

Qué hacer

Una vez identificada la presencia de una lesión en la región del recto, independientemente de su aspecto de benignidad o malignidad, está indicado realizar la exéresis completa.

La colonoscopia es el examen de excelencia para detectar la presencia de tumores en el recto y permite, mediante un procedimiento conocido como polipectomía, la resección total de los tumores menores de 2 cm y pediculados (forma de tallo).

Sin embargo cuando las lesiones son > de 4 cm, los tumores son sésiles (no tiene pedículo), o la base del tumor esta infiltrada por el cáncer, se requiere de procedimientos quirúrgicos más amplios y seguros para lograr la curación; pues la endoscopia tiene riesgo de producir complicaciones como sangrado, perforación o resección incompleta.

Tratamiento mediante cirugía

El abordaje de las lesiones rectales de tercio medio y alto del recto ha sido un reto para seleccionar el mejor abordaje quirúrgico tanto para neoplasias benignas como para tumores malignos.

En los tumores benignos el tamaño y la localización de la lesión son decisivos.

En los tumores malignos además de estos dos aspectos es principalmente la Etapa de la enfermedad (tamaño, grado de penetración, características histológicas, así como por la extensión a ganglios u órganos vecinos) lo que marca la estrategia de tratamiento tanto quirúrgica como la necesidad de tratamiento con radioterapia o quimioterapia, (antes o después) de la cirugía.

 

Dr. Arnulfo F. Fernández



28 marzo, 2017 Colon, recto y ano0

 

¿Qué son los pólipos?

Se define como pólipo colorrectal al tumor circunscrito que protruye desde la pared del colon o el recto (mucosa) hacia la luz intestinal.

Los pólipos se pueden localizar en cualquier parte del colon. Según el aspecto microscópico pueden elevarse poco de la mucosa (pólipos sésiles) o ser protuberantes en el extremo y delgados en su base (pólipos pediculados).

La causa de la aparición de los pólipos es una mutación genética (modificación del ADN) de las células de la mucosa intestinal.

¿Pólipo es igual a cáncer?

POLIPO ADENOMATOSO

No, estadísticamente la mayor parte de los pólipos de colon son lesiones benignas .

La clasificación basada en las características histológicas, (neoplásicos y no neoplásicos.).

Dentro de los neoplásicos los más frecuentes son los adenomas, el 67% de estos según el aspecto y distribución se clasifican en tubulares, tubulovellosos y vellosos.

Los adenomas son considerados de forma general como lesiones premalignas.

El grado de malignidad del adenoma está determinado por las alteraciones celulares identificadas, es decir por los grados de displasia (bajo o alto grado), esto unido a la profundidad o grado de degeneración en la pared, determina la capacidad de diseminación y el tipo de tratamiento que requieren.

La displasia de alto grado, corresponde ya al denominado carcinoma in situ, en esta etapa no existe aún capacidad de diseminación de la enfermedad.

Se estima que es necesario entre 5 y 10 años para que un pólipo mayor de 1 cm se transforme en un cáncer invasivo.

El alto grado de displasía de los adenomas tiene relación con la edad, el tamaño de la lesión y la proporción del componente velloso.

Estadísticamente la mayor parte de los pólipos de colon son lesiones benignas.

Entre los pólipos benignos están los inflamatorios (secundarios a enfermedades inflamatorias como en la Enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa, etc…).

Son considerados como benignos también los de tipo hamartomatosos, dentro de estos, los que aparecen con el Síndrome de Peutz-Jeghers, presentan un riesgo superior de malignización; en el caso de los pólipos hiperplásicos son benignos. De ellos, los localizados en colon derecho merecen un seguimiento especial.

Existen otros pólipos de difícil clasificación como son los GIST (Gastrointestinal stromal tumors), que se encuentran dentro de los neoplásicos no epiteliales, en los que la malignidad estará determinada por el número de mitosis.

Síntomas de los pólipos de colon

La mayoría de los pólipos no presentan síntomas y con frecuencia se encuentran de manera casual durante una endoscopia o radiografía de intestino. Sin embargo, los pólipos localizados en la región del recto con frecuencia dan síntomas, el más alarmante es el sangrado en el momento de la defecación o de forma espontánea; esto suele ocurrir cuando ya tiene mayor tamaño, cambios del hábito intestinal como pueden ser la aparición de diarreas con moco, síntomas obstructivos, o la sensación constante de defecar entre otros.

La protusión de una tumoración con la defecación a través del ano es una de las formas de manifestación.

Diagnóstico de los pólipos de colon (exploraciones)

Para confirmar la sospecha de un pólipo o tumor de recto la exploración endoscópica del colon es el procedimiento de mayor precisión y utilidad, permitiendo la identificación, características macroscópicas, toma de muestra para estudio histológico y la extirpación total o parcial del pólipo. (Macro biopsias).

El examen endoscópico se realiza habitualmente utilizando instrumentos flexibles, también pueden utilizarse instrumentos rígidos como sigmoidoscopio rígido, con el que se puede explorar el recto y parte del colon sigmoide.

La exploración endoscópica del recto y el colon sigmoide ya sea con instrumento flexible o rígido puede ser realizada sin necesidad de anestesia o sedación completa. Cuando sea recomendable la exploración de la totalidad del colon, la forma más confortable es que sea realizada con sedación.

Otros procedimientos alternativos para diagnóstico pero sin la posibilidad de toma de muestra o extirpación son Rx de enema opaco o la colonoscopia virtual (TC de colon)

Tratamiento de los pólipos de colon

Los pólipos deben ser extirpados en su totalidad para su correcto estudio histológico, al no existir ninguna otra forma segura de predecir si son benignos o malignos.

TUMORACION BENIGNA JUNTO A HERMORROIDES

Por lo general, los pólipos pueden ser extirpados en su totalidad durante el diagnóstico (colonoscopia o rectosigmoidoscopia), utilizando asas o pinzas ya sea con o sin electrocoagulación. Las lesiones de mayor tamaño requieren de un procedimiento denominado mucosectomia. Para garantizar un buen diagnostico y tratamiento en el momento de la colonoscopia es recomendable que el paciente al que se le va a realizar haya realizado una buena limpieza de colon y no esté tomando anticoagulantes.

El tratamiento de los pólipos puede ser el definitivo si al resecarlo endoscopicamente se trata de un pólipo simple o adenomas de bajo grado. En los que presentan displasia de alto grado, (carcinoma in situ), no existe aun capacidad de diseminación de la enfermedad y su extirpación total no requiere de otro procedimiento Sin embargo si se extiende la invasión hasta la capa submucosa de la pared se considera carcinoma invasivo, con capacidad de diseminación; entonces al no estar garantizado que el margen de resección esté libre, se requiere de procedimientos quirúrgicos más radicales, que eviten la progresión o diseminación del cáncer Entre los procedimientos quirúrgicos a elegir están la cirugía endoscópica transanal, la cirugía laparoscópica o cirugía abierta.

Las resecciones quirúrgicas también constituyen un tratamiento de elección cuando los adenomas son de gran tamaño o su base de implantación es amplia y no pueden ser extirpados en su totalidad, o la colonoscopia no ofrece seguridad de resección sin complicaciones

La selección de una u otra modalidad del procedimiento quirúrgico, está en relación con la localización del pólipo, el grado de invasión y los criterios de buen pronóstico del estudio anatomopatológico: margen de resección libre de carcinoma, el grado de diferenciación (bien moderado o mal diferenciado) y la ausencia de invasión vascular o linfática. No obstante, siempre deberá evaluarse la idoneidad de realizar los procedimientos menos invasivos (cirugía endoscópica transanal o cirugía laparoscópica).



síntomas hernia de hiato

Una de las consultas más habituales en nuestro centro médico es la relativa a los síntomas de hernia de hiato.

A menudo acuden a nuestra consulta pacientes que sufren de reflujo. Y es que el síntoma de reflujo (subida de la comida o ácido hacia la boca) es identificado como uno de los síntomas típicos de la hernia de hiato o estómago.

Esta facilidad para que el contenido del estómago suba al esófago, es la causa de que cuando el estómago está vacío, los ácidos suban al esófago produciendo ardor, quemazón y dolor, que mejora si tomamos leche o anti ácidos.

Estos síntomas se acentúan cuando nos agachamos, después de haber comido, nos tumbamos o nos ponemos algo que aprieta el abdomen: faja, cinturón, etc…

El síntoma de reflujo es uno de los síntomas típicos de la hernia de hiato o estómago.

A veces el reflujo es tan fuerte que obliga a dormir semi incorporado, o incluso sentado, no pudiendo acostarse recién comido.

Todos estos se consideran síntomas típicos de la hernia de hiato o estómago, pero hay otros muchos síntomas de hernia de hiato que la persona puede presentar y que no los asocia con la hernia y el reflujo.

Entre ellos tenemos:

  • La disfonía o facilidad para quedarse afónico con frecuencia y especialmente por las mañanas.
  • La pérdida del esmalte dental.
  • El sabor amargo al levantarnos por la mañana.
  • La tos nocturna continua y superficial. Incluso la bronquitis asmática.

Estos síntomas de la hernia de hiato se producen porque el ácido sube hasta la boca al estar tumbado durante la noche, irritando e inflamando las cuerdas vocales; incluso pasando al pulmón, motivo por el que la persona tose, para con la tos, expulsar el ácido que ha llegado a los pulmones.

A veces, el otorrino no encuentra la causa de la disfonía o afonía (pérdida de voz) viendo solo las cuerdas vocales inflamadas.

O el médico diagnostica de bronquitis asmática al paciente por la radiografía de tórax, sin pensar en la hernia de estómago.

Ante alguno de los síntomas anteriores, es obligado hacer una esófago-gastroscopia para ver si la persona tiene inflamación del esófago y/o hernia de estómago.

En muchas ocasiones todo es normal, por lo que en estos casos es obligado medir el ácido que sube al esófago durante 24 horas (PHmetría), ya que esta prueba puede confirmar el diagnóstico de reflujo clínico patológico; imprescindible para el diagnostico de los casos atípicos.

Una vez confirmada la hernia de hiato, el mejor tratamiento es la cirugía antirreflujo.