CIRUGIA COMBINADA

Cuando se padecen dos patologías diferentes que responden a operación, es común que el paciente que las padece se haga la misma pregunta:

¿Puedo hacerme las dos operaciones a la vez?

Presentamos el caso de un paciente que ingresa de urgencias por hemorragia aguda (vómitos de sangre) e hipotensión (mareo y pérdida de conciencia)

Se le realiza una gastroscopia (ver foto) que muestra tumor gástrico ulcerado responsable de la hemorragia.

El enfermo es diabético tipo 2 medicación dependiente.

Después de un estudio en profundidad y recuperada la situación hemodinámica del paciente, se plantea realizar solo la operación de tumor gástrico, o dado que este no tiene riesgos de malignidad, asociar una cirugía que le permita perder peso y curar la diabetes.

Esta segunda opción, que es la que nosotros preferimos es preciso siempre adaptarla a las condiciones específicas de cada enfermo.

La elección de la técnica a realizar dependerá de las enfermedades que se asocien y de las características de las mismas.

Ha de ser siempre la experiencia del cirujano, las enfermedades que presenta el paciente; y la importancia de estas, las que marquen la conducta a seguir.

Es común y generalmente aceptado asociar en una misma operación la curación de la hernia del estómago y las piedras en la vesícula (si se padecen las dos enfermedades) Pero es más discutible y de ahí la importancia de este post, asociar las cirugías cuando son enfermedades inflamatorias o tumores benignos.

En este caso, el primer objetivo es quitar el tumor que produjo la hemorragia; por lo que la segunda cirugía estará condicionada a la primera.

La cirugía de la diabetes tipo 2, es un procedimiento consolidado a nivel internacional; si bien el procedimiento que nosotros hemos preconizado hace años es el by-pass metabólico, frente al sleeve o manga gástrica (por su mayor índice de curación);  en este caso, la existencia del tumor aconseja realizar un sleeve.

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Una hernia inguinal es la salida  de un órgano del saco peritoneal, (revestimiento de la cavidad abdominal ) a través de uno de los agujeros u orificios naturales de la región inguinal o de la pared inguinal debilitada que la contiene.  Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres.

El único tratamiento curativo para las hernias inguinales es la cirugía, y se puede realizar mediante cirugía abierta o por laparoscopia.

¿Que es la hernia recidivada?

El término se utiliza para describir a la hernia que aparece nuevamente después de haber sido operada.

¿Cual es el tratamiento de la hernia inguinal recidivada?

La Cirugía  Laparoscópica es la técnica quirúrgica recomendada para el tratamiento de la recidiva, cuando el equipo que la realiza tiene experiencia en este procedimiento. Consiste en abordar la hernia  utilizando la magnificación óptica de la vídeo cirugía y de los instrumentos especialmente finos, para reducir  por tracción  la hernia,  desde su origen, facilitando así la colocación de una amplia malla de refuerzo, la que se fijará de diferentes formas. Esta malla cubrirá definitivamente toda la zona de los orificios y pared debilitada por donde se originan las hernias de la región inguinal.

Existen dos métodos laparoscópicos para el tratamiento: Transabdominal preperitoneal, entrando dentro del abdomen (TAPP) y la Totalmente extraperitoneal (TEP).

Este último es el que preferimos, sin embargo requiere de mayor experiencia en la ejecución de hernioplastias por laparoscopia para vencer la curva de aprendizaje y lograr su ejecución exitosa.

Ventajas del tratamiento laparoscópico

La laparoscopia proporciona un abordaje mas anatómico de la zona operada, al acceder a la misma desde su origen, sin necesidad de tocar ni utilizar el tejido cicatrizal dañado en la primera intervención, además de ello el paciente tendrá menor dolor post operatorio, y  podrá tener una  movilización rápida con incorporación a la vida normal ( 2 semanas).



El término de Cirugía endoscópica transanal incluye una variedad de denominaciones: TEM/TEO/TAMIS, ello está directamente relacionado con el modelo de plataforma de trabajo que se utiliza para realizar el procedimiento quirúrgico endoscopico, y se utilizan habitualmente sus siglas en inglés:

TEM (Tranasnal Endoscopic Microsurgery)

TEO (Transanal Endoscopic Operation)

TAMIS (Tranaanal Minimally Invasive Surgery)

El TEM fue el primer prototipo, desarrollado en Tübingen, Alemania, 1983 por el Profesor Gerhad Buess con la firma Richard Wolf GmbH, bajo el concepto de una microcirugía endoscópica transanal que aportara al mismo tiempo las ventajas en radicalidad de los procedimientos quirúrgicos endoanales con las bondades de la mínima invasión de los procedimientos endoscópicos.

TEM

 

El instrumental y equipamiento especial (foto1) constan de pinzas con diseño ergonómico, un rectoscopio de 4 cm de diámetro y longitud de 10 o 20 cm. Este rectoscopio presenta 4 canales de trabajo, con la óptica estereoscópica (tridimensional), fuente de iluminación, un canal de insuflación para la creación de un neumorrecto con el que se logra la máxima exposición del área de trabajo. A esta plataforma años posteriores en la era de la videoendoscopia, se añade un laparoscopio que permite visión del campo de trabajo para todo el equipo.

teo

En los años 90 la empresa KARL STORZ , con iguales objetivos a los que dieron lugar al nacimiento del TEM, crea una variante de plataforma de trabajo más económica en su costo de fabricación de instrumentos TEO-set system (Fig 2) esta nueva plataforma de trabajo, no difiere mucho del original, incluye rectoscopio con canales de trabajo y pinzas especiales. La gran diferencia es que el sistema óptico de TEO no es de visión tridimensional, sino bidimensional similar a la que se utiliza en la laparoscopia estándar.

TAMIS

Esta variante fue desarrollada en 2009 por Sergio W. Larach y sus colaboradores los doctores Matthew Albert y Sam Atallah. Basaso en los principios del TEM y la técnica laparoscópica de puerto único para su aplicación transanal, para realizar la cirugía transanal se dispones de protoripos de puesto único de las empresas Applied, Olympus.

GELPOINT TAMIS APPLIED

Que en nuestra experiencia cuando se combina con óptica (3D) ofrece similares ventajas a cuando realizamos la cirugía transanal con TEM (microcirugía),

Todas permiten realizar resecciones quirúrgicas a través del ano, con gran precisión y sin necesidad de abrir o realizar incisión alguna en el abdomen.

Dr. Arnulfo F Fernandez


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Una vez más, tenemos que manifestarnos en contra de los procedimientos endoscópicos  para el tratamiento de la obesidad, y me gustaría resaltar los 5 motivos por los que no se deben realizar el POSE, REPOSE o ROSE para el tratamiento de la obesidad.

Y es que recientemente hemos intervenido en Centro Laparoscópico Ballesta a una paciente que anteriormente había sido tratada mediante sutura endoscópica (por la boca) y quemadura con láser, para reducir la capacidad del estómago (POSE, REPOSE o ROSE).